第八章-第二节至第五节

病例2 李某 男 16岁 因发烧 浮肿 血尿入院 自幼时常咽喉痛 发烧 曾因心脏杂音卧床一个月 入院前3周又因咽痛发烧而注射青霉素数日 症状消失 入院前两日高热 血尿 查体 T39 血压稍高 眼睑及下肢浮肿 实验室检查 尿RBC 尿蛋白 ASO抗体800单位 思考题 1 本病怀疑为什么疾病 2 从微生物学角度应进行哪些检查 3 此致病菌致病物质有哪些 引起本病的机制 第二节链球菌属 Streptococcus 自然界 人及动物粪便和健康人鼻咽部 G 是化脓性细菌中常见的一大类 多数不致病 90 感染由A群链球菌引起 猪链球菌 S suis 为动物源性病原体 世界分布 最常见对人和动物致病的为 型 引起脑膜炎 败血症 心内膜炎及中毒性休克等 一 生物学性状1 形态与染色 0 6 1 m G 球形 链状排列 液体培养基中链较长 幼龄期菌有荚膜 透明质酸 有菌毛样结构 含型特异M蛋白 与 溶血 2 培养特性 营养要求高 血平板或含血清 葡萄糖培养基需氧 兼性厌氧 液体培养为 絮状沉淀生长 血平板呈灰白色表面光滑小菌落 不同菌株溶血不一 3 生化反应 分解葡萄糖只产酸 触酶试验 与葡萄球菌鉴别 不分解菊糖 不被胆汁溶解 鉴别甲型溶血性链球菌与肺炎链球菌 4 根据抗原构造分类 群特异性抗原 C抗原 细胞壁多糖抗原 可将链球菌分为20群 A H K T U V等 引起人类感染的链球菌90 为A群 溶血性链球菌或化脓性链球菌 群别与溶血性之间无平行关系 型特异性抗原 表面抗原 细胞壁蛋白抗原 有M T R S四种 根据M抗原不同 可将A群分为100型 荚膜 细胞壁 蛋白质 多糖 肽聚糖 细胞膜 细胞质 5 根据溶血现象分类 6 抵抗力 不强 加热60 30min被杀死 对消毒剂 抗生素敏感 特别是青霉素 二 致病性与免疫性 一 致病物质和发病机制1 菌体胞壁成分 1 脂磷壁酸 LTA 细菌定植于皮肤和呼吸道粘膜 2 F蛋白 与上皮细胞表面纤维粘连蛋白结合 利于定植和繁殖 3 M蛋白 抗吞噬和抵抗吞噬细胞内杀菌 与肾小球基底膜 心肌细胞有共同抗原成分 与 超敏反应性疾病有关 2 链球菌溶素 streptolysin 溶解红细胞 破坏白细胞和血小板 1 SLO 对O2敏感 为含有 SH的蛋白质 被氧化后失去溶血活性 加入还原剂可逆转 抗原性强 刺激机体产生抗O抗体 测定SLO抗体含量 可作为链球菌新近感染指标之一或风湿热及其活动性的辅助诊断 动物试验又证实对心脏有急性毒害作用 2 SLS 对O2稳定 小分子的糖肽 引起 溶血 无免疫原性 对热 酸敏感 不易保存 动物静注迅速致死 注射小鼠腹腔 引起肾小管坏死 3 致热外毒素SPE streptococcalpyrogenicexotoxin 红疹毒素或猩红热毒素 A群链球菌溶原性菌株产生 耐热的蛋白质 引起猩红热 scarletfever 为急性呼吸道传染病 临床特征为发热 咽峡炎 全身弥漫性皮疹和疹退后的明显脱屑 该毒素还有内毒素样的致热作用 对细胞或组织有损害作用 可分为A B C F4四种不同抗原性的毒素 无交叉保护作用 4 侵袭性酶 利于细菌在局部化脓性炎中扩散 1 透明质酸酶 扩散因子 分解细胞间透明质酸 2 链激酶 使血液中纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶 溶解血块或阻止血浆凝固 3 链道酶 降解脓液中高度粘稠的DNA 使脓液稀薄 4 胶原酶 溶解胶原纤维 二 所致疾病 复杂而多样 A群链球菌 淋巴结炎 猩红热 超敏反应性疾病 化脓性感染 中毒性疾病 蜂窝组织炎脓疱疮 咽炎扁桃体炎丹毒 风湿热 急性肾小球肾炎 脓疱疮 颈淋巴结炎 扁桃体炎 面部丹毒急性期 丹毒恢复期 蜂窝组织炎 由皮肤伤口侵入 猩红热 急性呼吸道传染病 临床特征为发热 咽峡炎 全身弥漫性皮疹和疹退后的明显脱屑 口周苍白 草莓舌 杨梅舌 风湿热 咽炎后发生 以关节炎 心肌炎为主 发病机制 1 M蛋白与其抗体结合形成免疫复合物 沉积于心瓣膜和关节滑膜引起 型超敏反应 2 链球菌多糖抗原与心瓣膜有共同抗原 引起 型超敏反应 急性肾小球肾炎 多见于儿童和少年 扁桃体炎和咽炎后均可发生 蛋白尿 浮肿和高血压 发病机制 1 M蛋白与其抗体结合形成免疫复合物 沉积于肾小球基底膜引起 型超敏反应 2 链球菌的某些抗原与肾小球基底膜有共同抗原 机体针对链球菌所产生的抗体与肾小球基底膜发生反应 引发基底膜损伤 属 型变态反应 甲型链球菌 人类口腔和上呼吸道的正常菌群 在拔牙或摘除扁桃体时 寄居在口腔 龈缝中的草绿色链球菌可侵入血流引起菌血症 若心脏瓣膜已有缺陷或损伤 本菌可在损伤部位繁殖 引起亚急性细菌性心内膜炎 变异链球菌与龋齿有关 D群链球菌 条件致病菌 正常寄居于皮肤 上呼吸道 消化道 泌尿生殖道 可引起尿路感染 腹部感染 败血症 心内膜炎 B群链球菌 条件致病菌 正常寄居于直肠 阴道 鼻咽部 可引起皮肤感染 心内膜炎 产后感染 新生儿败血症和新生儿脑膜炎 猪链球菌病 急性的常为出血性败血症和脑炎 慢性的以关节炎 心内膜炎为特点 临床上以淋巴结脓肿为常见 一年四季均可发生 以5 11月份较多 常为地方性流行 多呈败血型 如不进行防治 则发病率 病死率很高 病猪和带菌猪是主要传染源 可以通过伤口 消化道 呼吸道等途径传染给人 猪链球菌病属国家规定的二类动物疫病 是一种人畜共患传染病 三 免疫性 A群链球菌感染后 可产生特异免疫抗M蛋白抗体 IgG 有保护作用 同时可能引发超敏反应性疾病型别间无交叉免疫 故常反复感染猩红热患者可建立牢固的同型抗毒素免疫 三 微生物学检查法 脓 痰 咽拭 脑脊液 血液 增菌培养 分离培养 直接涂片染色 观察菌落及溶血现象 触酶试验 Optochin敏感试验 肺炎链球菌 B群链球菌 马尿酸钠水解试验 胆汁七叶苷 A群链球菌 D群链球菌 肠球菌 6 5 NaCl 血清学分类 ASOtest 风湿热 血清学检查 抗 O 试验 ASOtest 链球菌侵入体内产生SLO 刺激机体产生相应抗体ASO 当两者中和后 在加入SLO乳胶试剂 因病人血清中ASO量很多 未被中和掉的抗体与乳胶试剂反应 产生清晰凝集 为阳性 无凝集 为阴性 原理 中和试验方法 间接凝集结果 效价大于400单位意义 链球菌新近感染的指标 风湿热及其活动性的辅助诊断 预防 与葡萄球菌相似 对病人和带菌者及时治疗 减少传染源 空气 器械 敷料等注意消毒 流行期间每月注射长效青霉素 对急性咽峡炎和扁桃体炎患者 尤其是儿童 须治疗彻底 防止变态反应疾病的发生 治疗 青霉素 红霉素 磺胺药 林可霉素 青霉素首选 特殊治疗 外科清创 抗休克 抗毒素 四 防治原则 总结 1 金黄色葡萄球菌与链球菌如何鉴别 2 链球菌的致病物质有哪些 3 金黄色葡萄球菌与链球菌所引起的化脓性感染有什么区别 原因是什么 4 什么是ASOtest 有何意义 5 A群链球菌可引起哪些疾病 6 链球菌如何分类 有关鉴别试验附加内容 一 溶血性检查溶血性是鉴定球菌最常用的项目 也是鉴定过程中重要的一步 1919年Brown对溶血性进行了描述 溶血性的识别可在血平板表面菌落周围和穿刺处通过肉眼观察 也可用显微镜观察 除在分离血平板上观察菌落周围的溶血性外 还可用以下方法确认 材料 羊血平板 方法 将标本接种于羊血平板上 用接种针在已接种过的血平板上扎2 3处 使细菌被接种到琼脂层深处 35 孵育过夜 观察结果 在接种针穿刺过处 羊红细胞完全溶解 形成无色透明区 为 溶血 羊红细胞部分溶解或不溶解呈草绿色的环 为 溶血 不溶解无溶血环为 溶血 二 Optochin敏感试验材料 Optochin ethylhydrocupreineHCI 纸片 直径6mm 每片含5 g 血平板 方法 挑取被检菌落 涂在血平板上 贴Optochin纸片于接种处 35 烛缸孵育18h 观察结果 抑菌环直径 14mm为敏感 推断肺炎链球菌 抑菌环直径 14mm时参照胆汁溶菌 或为其他草绿色链球菌 三 杆菌肽敏感试验材料 含0 04U 片的杆菌肽纸片 血平板 方法 挑取被检菌落 密涂于血平板上 接种量应大 以免出假阳性 贴上杆菌肽纸片 35 过夜 观察结果 形成抑菌环为敏感 则被检菌推断为A群链球菌 有关鉴别试验附加内容 四 CAMP试验材料 血平板 金黄色葡萄球菌ATCC25923 方法 在血平板上 用金黄色葡萄球菌划种一条直线 再将被检菌距金黄色葡萄球菌3mm处垂直接种一短线 用同样方法接种阴性和阳性对照菌 35 孵育过夜 观察结果 在被检菌接种线与金葡菌接种线之间有一个矢形 半月形 加强溶血区 此即CAMP试验阳性 阴性无加强溶血区 五 胆汁 七叶苷试验 平皿法或斜面法 培养基 牛肉膏3g七叶苷1g蛋白胨5g枸橼酸铁0 5g胆盐40g蒸馏水1000ml琼脂1 牛肉膏 蛋白胨和琼脂溶于400ml蒸馏水中 胆盐溶于400ml蒸馏水中 枸橼酸铁溶于l00ml蒸馏水中 三者混合 加热充分溶解后 高压灭菌121 15min 七叶苷溶于l00ml蒸馏水 过滤除菌 以无菌手续加到培养基中 倾倒平皿或斜面 方法 接种被检菌1 3个菌落 涂划开 置35 下 孵育24 48h 观察结果 培养基变黑色或棕褐色为阳性 不变色为阴性 注意事项 接种细菌量不能过大 本试验是测定细菌在胆盐中生长情况及同时分解七叶苷的能力 如接种菌量过大 细菌不需要生长而本身固有的酶足以造成七叶苷分解 出现假阳性结果 六 马尿酸钠水解试验 1 原理 某些细菌可具有马尿酸水解酶 可使马尿酸水解为苯甲酸和甘氨酸 苯甲酸与三氯化铁试剂结合 形成苯甲酸铁沉淀 2 方法 将待检菌接种于马尿酸钠培养基中 置35 孵育48h 离心沉淀 取上清液0 8ml 加入三氯化铁试剂0 2ml 立即混匀 经10 15min观察结果 3 结果 出现恒定之沉淀物为阳性 应用 主要用于B群链球菌的鉴定 有关鉴别试验附加内容 七 七叶苷试验培养基 蛋白胨5g七叶苷3gK2HPO41g枸橼酸铁0 5g蒸馏水1000ml将上述成分加热溶解 分装试管 高压灭菌12rClomin 方法 接种被检菌于培养基中 35 过夜 观察结果 培养基变黑为阳性 不变为阴性 八 6 5 NaCl生长试验培养基NaCl6 5g牛肉粉0 3g葡萄糖0 1g蛋白胨1g琼脂粉1 8g蒸馏水l00ml溴甲酚紫指示剂适量调整pH7 4 121 15min灭菌后制成平皿或斜面 方法 接种被检菌 35 孵育过夜 观察结果 培养基上生长出菌落并变黄色为阳性 不变色为阴性 注意点 本试验是测定细菌在高盐中的生长能力 葡萄糖作为是否生长的指示剂 细菌接种量不能过大 否则细菌并不需要繁殖即可使葡萄糖产酸 培养基变色 导致假阳性结果 九 色素试验色素试验在鉴定B群链球菌的几个方法中 特异性最好 这是Noble改良的Islam法 培养基 淀粉10g胨23 0gNaH2PO41 48gNa2HP045 75g琼脂l0g水1000ml调pH7 4 121 15min灭菌后 加入10ml灭活马血清 倾制平板或高层琼脂 接种细菌 35 过夜培养 观察结果 细菌菌落及周围的培养基呈黄色为阳性 病例3男 20岁 学生 酗酒后遭雨淋 于当天晚上突然起病 寒颤 高热 呼吸困难 胸痛 继而咳嗽 咳铁锈色痰 听诊 左肺下叶有大量湿性啰音 触诊语颤增强 血常规 WBC 17X109 L 4 10X109 L X线检查 左肺下叶有大片致密阴影 经抗生素治疗 病情好转 各种症状逐渐消失 X线检查 左肺下叶的大片致密阴影缩小2 3面积 于入院后第7天自感无症状出院 1 患者发生了什么疾病 2 从微生物学角度应该进行哪些检验以确定诊断 第三节肺炎链球菌 S pneumoniae 寄居于人的鼻咽腔中 一般不致病 机体免疫力下降时可引起 细菌性肺炎 矛头状 平面相对尖面相背 一 生物学性状 形态与染色 有厚荚膜 G 双球菌 病变组织中 单个或短链 无芽胞 无鞭毛 肺炎链球菌电镜图 ScanningElectronMicrograph 分解葡萄糖 乳糖 菊糖 2 培养特性 营养要求较高 常用血培养 菌落灰白色细小半透明 与甲链相似 周围有 溶血 培育时间 48小时 能产生自溶酶 菌落曾脐状 3 生化反应 胆汁溶菌 4 抗原结构 荚膜多糖抗原 型特异性 90型 菌体抗原 M蛋白 C多糖 5 抵抗力 较弱 二 致病性与免疫性 荚膜 有荚膜菌株才能引起人致病肺炎链球菌溶素O pneumolysinO 抑制中性粒细胞的趋化及吞噬作用脂磷壁酸 粘附 建立较牢固的同型免疫产生型特异的荚膜多糖抗体 大叶性肺炎肺炎可累及某一整个肺叶 大叶性肺炎 某一肺叶的某一肺段 段性或小叶性肺炎 邻近支气管的肺泡 支气管肺炎 或间质组织 间质性肺炎 这些区别一般根据X线表现划分 中耳炎 乳突炎 副鼻窦炎 脑膜炎 败血症 三 微生物学检查方法 方法 取标本直接涂片 革兰染色后镜检初步报告 查见革兰阳性矛尖状双球菌 有荚膜 疑似肺炎链球菌 分离培养与鉴定 血平板 可以菌落 胆汁溶菌试验 菊糖发酵试验动物试验 有毒力肺炎球菌高度易感小鼠 24h死亡 甲链小鼠不死亡 肺炎链球菌与甲型溶血性链球菌鉴别 四 防治原则 多价肺炎球菌荚膜多糖疫苗 含有23个型别 根据药敏试验选择抗生素 总结 肺炎链球菌结构特点 培养特点 如何区别肺炎链球菌与甲型溶血性链球菌 肺炎链球菌主要的致病物质是什么 可引起什么疾病 病例4 男性 2岁 于2天前发热达39 伴哭闹 易激惹 呕吐2次 喷射性 以 发热呕吐 待查收入院 近2天来精神萎靡 二便正常 吃奶稍差 查体 T39 2 右眼结膜及全身皮肤有针头至绿豆大小不等的红色出血点 咽微红 精神差 易激惹 前囟张力稍高 眼神欠灵活 颈硬 脑脊液检查 外观混浊 白细胞总数22 109 L 中性多核粒细胞96 淋巴细胞4 将脑脊液离心沉淀后取沉渣涂片 革兰染色检查 发现白细胞内外均有革兰阴性双球菌 克氏征 屈髓伸膝试验 患者仰卧位使膝关节屈曲成直角 然后被动使屈曲的小腿伸直 当膝关节不能伸直 出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135 时为克氏征阳性 1 引起本病最可能的病菌是什么 2 该菌是如何传播的 所致疾病怎样进行特异性预防 第四节脑膜炎奈瑟菌 Neisseriameningitidis 一 生物学性状1 形态与染色 G 双球菌 无鞭毛 无芽胞 新分离株大多有荚膜和菌毛 在患者脑脊液中多位于中性粒细胞内 2 培养特性与生化反应 专性需氧菌 巧克力平板 在5 10 CO2条件下生长更佳 30 或 40 不生长 菌落无色 透明 露滴状 光滑型 不溶血 能产生自溶酶 分解葡萄糖 麦芽糖 氧化酶和触酶试验 3 抗原构造与分类 荚膜多糖抗原群特异性 分为13群 我国95 由A群引起外膜蛋白抗原型特异性 1 5类 2和3类用于分型1和5用于分亚型脂寡糖抗原外膜脂多糖缺乏多糖侧链 只有寡糖重复单位 4 抵抗力 很弱 对青霉素敏感 对磺胺普遍耐药 四怕热力寒冷干燥消毒剂 二 致病性与免疫性 一 致病物质 主要是内毒素荚膜 抗吞噬菌毛 介导粘附 二 所致疾病 流行性脑脊髓膜炎传染源 病人和带菌者传播途径 飞沫易感人群 5岁以下儿童 三 免疫性体液免疫为主 抗荚膜多糖抗体 抗外膜蛋白抗体 三种临床类型 普通型 暴发型 慢性败血症型临床症状 头疼 喷射状呕吐 颈强 紫癜 循环衰竭 休克 DIC 死亡率40 60 发热 内皮细胞损伤 血管栓塞和出血 皮疹 瘀斑 中毒性休克 DIC 三 微生物学检查 标本 分离培养与鉴定 脑脊液 血液 出血点渗出液 鼻咽拭保暖 保湿 立即送检 培养基预温 直接涂片镜检 脑脊液检查 中性粒细胞内 外有革兰阴性双球菌 可作出初步诊断 瘀斑检查 制成印片 革兰染色 阳性率80 巧克力 色 培养基 快速诊断 对流免疫电泳 SPA协同凝集试验 四 防治原则 儿童注射流脑荚膜多糖疫苗进行特异性预防 常用A C二价或A C Y和W135混合 治疗采用青霉素等抗生素 总结 脑膜炎奈瑟菌形态 培养特点及抵抗力 脑膜炎奈瑟菌主要的致病物质 所致疾病 疾病临床特点 感染流行性脑脊髓膜炎的微生物学检查方法 病例5 某男 43岁 来院就