第八章-康复医学诊疗工作常规案例

第八章康复医学科诊疗工作常规 河南推拿职业学院 康复系李得荣 本章内容 第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一 康复病历的特点二 病历书写三 治疗处方四 康复治疗记录第二节康复医学科工作常规一 医疗质量管理常规二 治疗室工作常规三 治疗室安全规范四 康复医学科仪器维护 康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或 和 具有功能障碍的慢性病 老年病患者 康复病历与其他临床科室的病历不同 有其自身的特点 特别强调以功能障碍和功能评定为中心 第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一 康复病历的特点 康复病历的特点 1 以功能障碍为中心2 重视功能评定3 注重综合评估4 强调三期评定 二 病历书写 一 住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求 但由于康复医学有其自身特点和要求 因此其病历的书写 也要充分反映出康复医学的特点 二 病历书写 住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊 体格检查 功能评定 各种实验室检查 影像学检查 临床诊断 康复诊疗计划等几方面 一般资料 包括姓名 性别 年龄 婚姻 职业 籍贯 民族 住址 或工作单位 入院日期 记录日期 病史陈述者 如患者不能自述病史时 还要记录陈述者与患者的关系 及可靠性等 主诉 患者就诊时最主要的症状 功能障碍及主要伴随症状 以及这些症状持续的时间 现病史 应围绕主诉 叙述疾病 损伤或残疾发生的原因 时间 经过 症状出现的部位 性质与程度 症状的变化 伴随症状 疾病的趋势与诊治的经过 并了解患者的适应情况 康复病历要侧重描述以下几个方面 1 身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位 范围与时间 2 功能障碍的内容 性质和程度 3 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 4 疾病的趋势与以往诊治的情况 过去史 指患者过去的健康情况及患过何种疾病 应主要包括神经系统 骨关节与肌肉系统 心血管系统 呼吸系统等 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤 手术等 以便了解患者之前的基础功能水平 系统回顾 在标准的系统回顾病史中 康复医学科医师应着重神经系统 心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾 个人史 包括精神状况 生活方式 饮食习惯 嗜好 文化程度 专业 工作经历 收入 居住条件等 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性 制定患者康复治疗的计划和康复目标 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导 家族史 了解家族遗传病史 家族成员的构成 健康情况 经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等 心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响 由于病残者往往有不同程度的心理负担 因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础 另外 还应了解职患者家庭的住房结构 卫生设施 周围环境 交通状况 邻里关系及附近医疗和福利设施等情况 体格检查 应包括临床体格检查的全部内容 重点注意以下方面 1 骨关节与肌肉系统2 神经系统 功能评定 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定 日常生活活动能力的Barthel指数评定 功能独立性测量 FIM 言语功能评定 骨关节 肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度 肌力评定 脊髓损伤应进行感觉功能 运动功能等专项评定 诊断 包括临床诊断和功能诊断 临床诊断 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 功能诊断 一般包括残损 残疾和残障等水平的内容 目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称 康复诊疗计划 根据患者的临床诊断和功能诊断 对存在有临床病症的应作相应的医疗处理 主要还是针对康复患者主要的康复问题 功能障碍情况及残存的能力 确立短期和长期的康复目标 制订相应的康复治疗计划和治疗方法 二 病历书写 二 门诊病历按照门诊病历规范要求 其内容应包括 主诉 现病史 既往史 查体和专科情况 康复治疗处方应重点描述功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果 诊断 处理方法 包括临床用药及康复处方 三 治疗处方 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱 在处方中 应有诊断 治疗目的和具体实施方法 如治疗部位 治疗种类 剂量 时间 频度 次数 强度及注意事项等 治疗处方能为治疗和管理提供永久记录 在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据 四 康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录 每次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应 同时也能反映治疗师的工作量 对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用 1 治疗单上应填写患者的姓名 性别 年龄 科别 床号 病历号等以便核对 统计和归档等 2 记录的内容为治疗次数 日期 部位 方法 剂量 时间 特殊反应 如局部有肿胀 烫伤 过敏反应 以及心率 呼吸 脉搏 血压等全身反应等 3 疗程结束后可进行疗效的评定 同时可进行一些专项指标的观察与记录 4 治疗师签名 记录的内容与要求如下 附 PT治疗记录 姓名 张 性别 男年龄 70岁职业 干部 退休 婚姻 丧偶文化程度 大专电话 床号 16住院号 单位 住址 2009年10月6日首次记录病情摘要 脑出血后左侧肢体活动受限4月 伴左肩部疼痛2月 既往有高血压病史20余年 头部CT报告 右基底节出血 临床诊断 脑出血 右基底节 恢复期 PT治疗记录 主要问题 1 左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级 手指功能3级 辅助手B 2 左肩关节半脱位 2度 左肩关节ROM受限 左肩部疼痛 3 左侧肢体感觉减退 4 站立位平衡差 左下肢负重能力差 行走障碍 5 ADL小部分依赖 功能诊断 左侧肢体运动功能障碍 左侧肢体感觉障碍 ADL障碍 移乘 更衣 器具使用等不能自理 PT治疗记录 康复目标 短期目标 纠正肩关节半脱位 扩大肩关节活动范围 减轻疼痛 ADL大部分自理 能独立完成床椅转移 长期目标 独立行走 ADL基本自理 回归家庭 PT治疗记录 治疗计划 1 矫正肩胛骨的位置 刺激肩周围稳定肌的张力和活动 增加感觉刺激 肩胛胸壁关节松动术 牵拉反射 快速刺激 关节挤压等 以纠正肩关节半脱位 肩关节活动范围训练 2 物理因子 TENS 微波 磁疗等 减轻疼痛 3 神经生理学疗法促进患肢分离运动 4 翻身 起坐能力训练 床椅转移训练 5 站位平衡训练 患侧下肢负重训练 平行杠内步行前的准备训练 PT师签名 杜 PT治疗记录 2009年10月20日患者病情稳定 康复训练进行顺利 经过肩胛骨位置的矫正 肩周围稳定肌的刺激后 肩胛骨回缩明显改善 目前左肩部疼痛已较前有所减轻 VAS5分 肩关节半脱位达到1度 患者站位平衡已达2级 但患肢负重能力仍较差 翻身 起坐可独立完成 从床到轮椅 坐到站立尚需一定辅助 经过下肢抗痉挛治疗 患者足下垂 内翻仍较明显 随时有踝关节扭伤的危险 建议请假肢矫形师制作AFO PT师签名 杜 第二节康复医学科工作常规 医疗质量管理常规治疗室工作常规治疗室安全规范康复医学科仪器维护 一 医疗质量管理常规 1 接诊制度2 医疗安全制度4 治疗师接到治疗单后作出相应的记录 具体安排治疗时间 给患者进行治疗5 门诊患者疗程完成后 治疗师应对治疗效果进行初步的评定 并请患者到本科门诊复查 以决定是否继续进行治疗 6 本科医师应对接受治疗的患者定期复查 了解治疗效果及病情变化等 修改治疗方案 并将复查情况作出记录 二 治疗室工作常规 1 1 治疗室内保持安静 整洁 各项物品应有固定位置 冬季室温应保持在19 20 2 开始治疗前应做好一切准备工作 包括整理治疗床 机器 用具 药品准备等 3 仔细阅读医嘱 了解病情 如有疑问及时找医师商量 4 治疗前检查机器电源是否正常 电流表和各输出旋钮是否处于零位 输出导线有无破损 5 向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项 6 治疗时患者保持体位舒适 尽可能做到定床 定机治疗 二 治疗室工作常规 2 7 治疗时工作人员不得离开治疗室 并经常询问患者感觉 观察仪器工作状况 8 治疗时应严格执行医嘱和操作规程 9 根据医嘱要求定期复查 治疗结束前一次告诉患者复诊时间 10 结束治疗按顺序关闭仪器 随即整理 保持整洁 11 治疗后详细记录治疗方法 剂量及反应 发现意外及时处理 12 体腔治疗应注意无菌操作 传染病员所用物品应隔离消毒 二 治疗室工作常规 3 13 小儿治疗疗注意事项 1 消除患儿恐惧心理 使患儿安静 取得合作 必要时先示范诱导 2 电极大小适宜 并用固定带或绷带固定 3 操作细致 注意患儿表情 4 小儿治疗剂量略小于成人 14 患者治疗结束后 作好各种记录 15 工作完毕 下班前 应关好仪器设备 切断电源 并注意关好门窗 水电等设施 16 对各种仪器与设备 用品 药品应分工负责管理 定期检查 领取 更换 维修与保养 报废等 三 治疗室安全规范 1 1 理疗治疗室应用木制地板 若无此条件 高频电疗机周围1m内应用橡胶地面 治疗床为木床 水管 暖气加木罩 2 全科设总电闸 各治疗室有分闸 所有闸刀开关必须有绝缘盒保护 机器用电与照明用电电路分开 3 科内所有电源插座都带地线 4 机器电源线 输出线不能用裸线或绝缘皮损伤的线 三 治疗室安全规范 2 5 治疗前检查机器工作是否正常 严格遵守操作规程 6 高 中频电疗仪应分设治疗室或分设电路 大功率高频电疗机应设屏蔽 工作人员距发生器3m以外 7 高频电治疗时工作人员不得停留在辐射区内 工作人员定期 0 5 1年 轮换 定期作体格检查 8 加强安全教育 定期检修水 电 气等设备 专人负责科内安全工作 四 康复医学科仪器维护 1 严格按操作规程操作仪器 2 仪器应放在干燥 通风和绝缘良好的地方 夏天有散热设备 3 每天检查仪器导线 电极 指示灯和旋钮是否正常 4 高频电疗机注意预热 散热 仪器未冷却勿搬动 5 仪器外表保持清洁 不用时用布盖好 6 每3个月或半年鉴定一次仪器效能 7 仪器发生故障应立即通知维修人员