医疗纠纷课件

侵权责任法实施后的医疗纠纷处理主讲人：王琳琳德衡律师集团事务所律师“1+1”中国法律援助志愿者律师,一、侵权责任法及有关医疗损害责任部分的立法背景 （一）侵权责任法的立法背景 近年来，医疗纠纷数量增多、性质恶化、索赔额暴涨、处理困难、社会影响大。 从2002年开始起草，到2009年12月26日经过四次审议，全国人大常委会最终通过，经历了7年时间，2010年7月1日正式实施。是民法典组成部分。,（二）侵权责任法的重大立法意义。 第一次以法律形式规范医疗行为；法院审理医疗损害赔偿案件不再适用行政法规医疗事故处理条例。结束了医疗纠纷处理“二元化”时代。 侵权责任法是由全国人民代表大会常务委员会颁布的法律； 医疗事故处理条例是由国务院颁布的行政法规，立法法79条：法律的效力高于行政法规、地方性法规和规章。,1、目前规定人身损害及医疗纠纷的法律法规 （1）民法通则（1987年1月1日施行）； （2）最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（试行）（1988年4月2日试行）； （3）最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（2001年2月26日施行）； （4）最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日施行）；,（5）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002年4月1日施行）； （6）侵权责任法（2010年7月1日实行）； （7）最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的解释（2010年6月30日实行）； （8）医疗事故处理条例（2002年9月1日施行）； （9）关于审理参照审理医疗纠纷民事案件的通知（2003年1月6日实行）。,2、长期以来审理医疗纠纷的“二元化” 医疗损害制度长期的二元化医疗损害救济制度，主要表现为： （1）案由（法律责任）双轨制：医疗事故赔偿纠纷和医疗损害赔偿纠纷，法院立案的案由决定审理程序 （2）赔偿标准双轨制：案由不同，赔偿标准不同，如条例没有死亡赔偿金项目 （3）责任鉴定双轨制：医学会鉴定与司法鉴定，医疗事故纠纷需进行医疗事故技术鉴定，医疗损害纠纷由法院进行司法鉴定。（程序不同）,3、“二元化”长期存在的主要原因： 一是政府倾向保护医疗机构；二是最高法院一方面保护受害人利益，但又不能与国务院的行政法规对抗，只能采取双轨制的办法，并且在民事诉讼证据规则中采取举证责任倒置的办法。,二、侵权责任法第七章“医疗损害责任”的具体内容 （一）统一案由 （二）医疗损害责任的归责原则：过错责任为主、过错推定、无过错责任原则为辅 （三）医疗侵权的种类 （四）举证责任问题 （五）赔偿标准问题 （六）鉴定问题,（一）统一案由。 侵权责任法统一医疗事故责任和医疗损害责任双轨制为医疗损害责任， 抛弃了医疗事故的概念。三层意思： 1、提法科学，性质统一，较易规制； 2、与其它特殊侵权行为提法协调一致，如饲养动物损害责任、物件损害责任、缺陷产品损害责任； 3、最重要一点，用医疗损害责任的概念切割与医疗事故处理条例的关系。,（二）医疗损害责任的归责原则为过错责任原则为主、过错推定原则和无过错原则为辅（54条、58条、59条）。 1、 54条、57条为过错责任原则的适用。 2、58条为过错推定责任原则的适用（特殊过错责任原则），即行为人的过错无法判明，或法律有特别规定时，行为人无法证明自己确无过错，便推定行为人有过错。即由行为承担自己无过错的举证责任。 3、59条为无过错责任 。,原来证据规定第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 （特殊的过错责任原则，即过错推定责任原则） 但是，最高人民法院的司法解释位阶低于全国人大会常务委员制定的法律的位阶 ，所以应适用侵权责任法。,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 （与消费者权益保护法35条“消费者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、财产损害的，可以向销售者要求赔偿，也可以向生产者要求赔偿。属于生产者责任的，销售者赔偿后，有权向生产者追偿。属于销售者责任的，生产者赔偿后，有权向销售者追偿”法理一致。）,（三）医疗侵权责任的种类 1、医疗伦理损害责任（55条、56条、62条）； 2、医疗技术损害责任（57条、58条）； 3、医疗产品损害责任（59条）。,1、医疗伦理损害责任（55条、56条、62条）； （1）主要表现在医生违反告知义务，患者具有知情同意权、知情选择权。（55条） 告知义务表现在四个方面：一般病情一般告知，特殊病情特殊告知，保护措施告知家属，特殊情形可不告知。（56条） 告知要用书面形式（形式内容严谨）。 违反告知义务损害后果表现在二个方面：一是发生人身实质损害，伤害身体；二是未造成实质损害，但造成精神损害（未履行保密义务，62条）。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（客观原因，举证、质证） 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,2、医疗技术损害责任（57条、58条）； （1）“当时”指患者受到损害的当时，并非法院裁判时间。 （2）“医疗水平”并非医学水平。(行业标准、法官自由裁量权放大) （3）删除讨论稿中医疗水平应当考虑医院资质、医生资质、当地水平是本法的缺陷。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,3、医疗产品损害责任（59条）。 （1）患者可向医疗机构主张赔偿，也可向生产者主张赔偿；立法者认为医疗机构是销售者。 （2）现在正在进行医药分家改革，要医院承担销售者的责任对医院是不公平；这是立法的缺陷。但医院有追偿权。 （3）不真正连带责任。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿,（四）举证责任问题 1、过错责任原则由原告就损害结果的存在、医疗机构有过错以及过错行为与损害结果之间有因果关系承担举证责任，原告承担举证不能的风险，诉讼成本和风险加大，会更愿意用调解的方式解决医疗纠纷。（54条、57条） 2、过错推定责任原则适用举证责任倒置原则，由医疗机构承担举证责任，证明自己无过错，否则就推定医疗机构有过错，应承担赔偿责任。（58条）,3、无过错责任原则，不管医疗结构能否证明自己是否有过错，都应承担赔偿责任。（59条） 民法通则第106条第3款规定：“没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”,（五）赔偿标准问题 本法未做例外规定，按第16条、12条人身损害赔偿标准进行赔偿。（比按原医疗事故处理条例赔偿的金额要高） 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 侵权责任法司法解释第四条：如受害人有被抚养人的，应当依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。 原来医疗事故处理条例规定的赔偿项目：医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费（不定）、精神损害赔偿金。（已不适用）,（六）鉴定问题是核心问题 1、鉴定机构问题。侵权责任法未做规定。 但最高人民法院关于适用若干问题的解释三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定。(对医疗事故鉴定未提及),2、需要做司法鉴定应当由人民法院司法鉴定机构鉴定，或者由人民法院司法鉴定机构统一对外委托鉴定。 最高人民法院、各高级人民法院和有条件的中级人民法院设立独立的司法鉴定机构。 人民法院建立社会鉴定机构和鉴定人名册，根据鉴定对象对专业技术的要求，随机选择和委托鉴定人进行司法鉴定。 （尊重当事人选择和人民法院指定相结合的原则 ）,省级人民政府司法行政部门负责鉴定人和鉴定机构的审核、登记、名册编制和公告。 各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制 3、确定医疗损害参与度：自身疾病原因与医疗过失原因等共同导致损害，即原因力规则。也即多因一果，在医疗损害赔偿中适用较多。 原因力规则即要区分医疗损害参与度，解决的是医疗损害行为对损害结果所起作用的比例和概率大小问题,并进而确定医疗损害的赔偿责任范围和比例。（鉴定、举证）,（七）其它条款 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（落实到书面） （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（证据保存、质证）,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。(医院主动权) 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 （对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 行政责任是否依然适用医疗事故处理条例还存争议。）,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 患方不合理维权的责任方式：行政处罚；民事赔偿；刑事责任（破坏生产经营罪、故意毁坏财物罪、故意伤害罪等）,治安管理处罚法第二条： 扰乱公共秩序，妨害公共安全，侵犯人身权利、财产权利，妨害社会管理，具有社会危害性，依照中华人民共和国刑法的规定构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由公安机关依照本法给予治安管理处罚。,三、溯及力问题（法不溯及既往的原则） 最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的解释： 第一条：侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。（刑事责任：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。 ）,第二条：侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。 四、医疗事故处理条例的存废问题 侵权责任法正式实施后，第七章的“医疗损害责任”内容取代了医疗事故处理条例中的部分规定，所以条例的存废已成为社会各界关注和争议的焦点。,本人认为，根据上位法优于下位法的法律适用原则 ，侵权责任法作为规定民事侵权责任的基本法律，其效力高于作为行政法规的医疗事故处理条例，另外，侵权责任法司法解释也明确规定侵权责任法施行后发生的侵权民事责任纠纷适用侵权责