第八章-异常分娩的护理

第八章异常分娩的护理 第一节产力异常 产力是分娩的动力 产力中以子宫收缩力为主 子宫收缩力贯穿于分娩全过程 在分娩过程中 宫缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率有改变 称子宫收缩力异常 简称产力异常 子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类 每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩 强直性子宫收缩 全部子宫肌收缩 子宫痉挛性狭窄环 局部子宫肌收缩 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 协调性 低张性 不协调性 高张性 原发性继发性 子宫收缩力异常 协调性 急产 无阻力时 不协调性 病理性缩复环 有阻力时 子宫收缩力异常的分类 子宫收缩乏力 1 病因 1 头盆不称或胎位异常 2 子宫局部因素 3 精神因素 4 内分泌失调 5 药物影响 2 临床表现 1 协调性宫缩乏力 低张性宫缩乏力 其特点1 其宫缩具有正常的节律性 对称性和极性 但收缩力弱 持续时间短 间歇时间长且不规律 宫缩 2次 10分钟 2 此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 临产早期宫缩正常 于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱 常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄 胎先露部下降受阻 持续性枕横位或枕后位等 3 此种宫缩乏力对胎儿影响不大 可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力 2 不协调性宫缩乏力 高张性宫缩乏力 其特点1 多见于初产妇2 其宫缩的极性倒置 宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部 而是来自子宫下段的一处或多处冲动 宫缩由下向上扩散 收缩波小而不规律 频率高 节律不协调 3 宫缩时宫底不强 而是子宫下段强 宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛 此宫缩不能使宫口如期扩张 不能使胎先露如期下降 属无效宫缩 4 多属于原发性宫缩乏力 需与假临产相鉴别 鉴别方法 给予强镇静剂哌替啶100mg肌注 能使宫缩停止者为假临产 不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力 5 产妇往往有头盆不称和胎位异常 使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口 不能引起反射性子宫收缩 3 产程曲线异常 产程图是产程监护和识别难产的重要手段 产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降 宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种 1 潜伏期延长 2 活跃期延长 3 活跃期停滞 4 第二产程延长 5 第二产程停滞 6 胎头下降延缓 7 胎头下降停滞 8 滞产以上8种产程进展异常 可以单独存在 也可以合并存在 异常产程曲线图 4 对母儿的影响 1 对产妇的影响 产程延长直接影响产妇的休息及进食 加上体力消耗和过度换气 可致产妇精神疲惫 全身乏力 严重者引起脱水 酸中毒或低钾血症 第二产程延长可因产道受压过久而致产后排尿困难 尿潴留 甚至发生尿瘘或粪瘘 另外 亦可导致产后出血 并使产褥感染率及手术产率增加 2 对胎儿的影响 不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松 对子宫胎盘循环影响大 胎儿在宫内缺氧容易发生胎窘 产程延长使胎头及脐带等受压机会增加 手术助产机会增加 易发生新生儿产伤 新生儿窒息 颅内出血及吸入性肺炎等发病率增加 5 处理原则 1 协调性宫缩乏力1 第一产程 一般处理 加强子宫收缩 a 人工破膜 b 缩宫素静脉滴注 c 地西泮 安定 静脉推注2 第二产程 若无头盆不称 于第二产程期间出现宫缩乏力时 也应加强宫缩 给予缩宫素静脉滴注促进产程进展 若胎头双顶径已通过坐骨棘平面 等待自然分娩 或行会阴后 侧切开以胎头吸引或产钳术助产 若胎头仍未衔接或伴有胎窘征象 应行剖宫产 3 第三产程为预防产后出血 当胎儿前肩娩出时 可静脉推注缩宫素10U 或肌肉注射缩宫素20U 并给予缩宫素10 20U静脉滴注 使宫缩增强 促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭 产程长 破膜时间长 给予抗生素预防感染 2 不协调性宫缩乏力 1 调节子宫收缩 恢复正常节律性及其极性 2 给予强镇静剂哌替啶100mg 吗啡10 15mg肌注或地西泮10mg静脉滴注 使产妇充分休息 醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩 3 在宫缩恢复为协调性之前 严禁应用缩宫素 4 若经上述处理 不协调性宫缩未能得到纠正或伴有胎窘征象 或伴有头盆不称 均应行剖宫产术 5 若不协调性宫缩已被控制但宫缩仍弱时 可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法 子宫收缩过强 1 协调性宫缩过强特点 1 子宫收缩的节律性 对称性和极性均正常 仅子宫收缩力过强 过频2 若产道无阻力 宫口迅速开全 分娩在短时间内结束 宫口扩张速度 5cm h 初产妇 或10cm h 经产妇 总产程 3h结束分娩 称为急产 对母儿的影响 1 对产妇影响 宫缩过强 过频 产程过快 可致初产妇宫颈 阴道以及会阴撕裂伤 如胎先露部下降受阻 可发生子宫破裂 接产时来不及消毒可致产褥感染 胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良 易发生胎盘滞留或产后出血 2 对胎儿 新生儿影响 宫缩过强 过频影响子宫胎盘血液循环 胎儿在宫内缺氧 易发生胎窘 新生儿窒息甚至死亡 胎儿娩出过快 胎头在产道内受到的压力突然解除 可致新生儿颅内出血 无准备的分娩 来不及接产 接生儿易发生感染 处理原则 2 不协调性宫缩过强 1 强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常 几乎均由外界因素异常造成 例如临产后由于不适当地应用缩宫素 或对缩宫素敏感 以及胎盘早剥血液浸润子宫基层等 使子宫强力收缩 宫缩间歇期短或无间歇 均可引起宫颈内口以上部分的子宫基层出现强直性痉挛性收缩 1 临床表现 产妇烦躁不安 持续性腹痛 拒按 胎位触不清 胎心听不清 有时可出现病理缩复环 肉眼血尿等先兆子宫破裂征象 2 处理 一旦确诊为强直性子宫收缩 应及时给予宫缩抑制剂 如25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉推注 不少于5分钟 或肾上腺素1mg加于5 葡萄糖注射液250ml内静脉滴注 若属梗阻性原因 应立即行剖宫产术 2 子宫痉挛性狭窄环子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄 持续不放松 称为子宫痉挛性狭窄环 1 临床表现 产妇出现持续性腹痛 烦躁不安 宫颈扩张缓慢 胎先露部下降停滞 胎心时快时慢 阴道检查时在宫颈内触及较硬而无弹性的狭窄环 此环与病理性缩复环不同 特点是不随宫缩上升 故不是子宫破裂的先兆 2 处理 应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因 及时纠正 停止阴道内操作及使用缩宫素等 3 对母儿的影响 1 对产妇的影响 可致初产妇宫颈 阴道以及会阴撕裂伤 子宫破裂 产褥感染 胎盘滞留或产后出血 2 对胎儿 新生儿的影响 胎窘 新生儿窒息 新生儿颅内出血 感染 产力异常的护理 1 护理评估 1 病史 2 身体评估 1 产力方面 2 胎儿方面 3 产道方面 3 临床表现 4 社会心理评估 2 护理措施 1 宫缩乏力者鼓励进食 鼓励深呼吸 按摩腰 背部 减轻疼痛 鼓励陪伴分娩 加强产时监护 缩宫素静脉滴注护理 静滴催产素之前须量血压 听胎心 剖宫产准备 遵医嘱使用药物 留意有无感染征兆 2 宫缩过强者观察宫缩与产程 导产妇每次宫缩时张口呼气 不要向下用力 第二节产道异常 产道异常包括骨产道异常及软产道异常 狭窄骨盆的分类及临床表现 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面呈横扁圆形 骶耻外径线 18cm 骨盆入口前后径10cm 对角径11 5cm 常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆胎头骑跨在耻骨联合上方 即跨耻征阳性 表现为继发性宫缩乏力 潜伏期和活跃早期延长 当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时 即能较顺利地经阴道分娩 但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂 单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆 2 中骨盆及骨盆出口平面狭窄见于漏斗骨盆 漏斗骨盆是指骨盆入口平面各径线正常 两侧骨盆壁向内倾斜 状似漏斗 特点是中骨盆及骨盆出口平面均狭窄 漏斗骨盆 3 骨盆3个平面均狭窄骨盆外形属女性骨盆 但骨盆入口 中骨盆出口平面均狭窄 每个平面径线均小于正常值2cm或更多 又称均小骨盆 软产道异常的临床表现及处理原则 1 阴道异常 阴道横隔 阴道纵膈2 宫颈异常宫颈外口粘连 宫颈水肿 宫颈坚韧 宫颈瘢痕 产道异常的护理 1 护理评估 1 病史评估 2 身体评估 1 一般检查 2 腹部检查 腹部形态 胎位异常 估计头盆关系 如胎头低于耻骨联合后面 表示胎头可入盆 头盆相称 称为跨耻征阴性 如胎头与耻骨联合在同一平面 表示可疑头盆不称 如胎头高于耻骨联合后面 表示明显头盆不称 称为跨耻征阳性 骨盆外测量 1 头盆相称 2 头盆可能不称 3 头盆不称 2护理措施 1 有明显头盆不称 不能从阴道分娩者 遵医嘱做好剖宫产术的术前准备 2 有轻度头盆不称 在严密监护下可以试产 1 专人守护 保证良好产力2 密切观察产程进展及胎心率 宫缩情况 及早发现不协调宫缩 宫缩过强 胎窘及先兆子宫破裂等 试产2 4小时3 改变体位可采取坐位或蹲踞式4 提供心理支持 信息支持5 预防产后出血和感染 第三节胎位异常 概述 胎位异常是造成难产的常见因素之一 分娩时枕前位 正常胎位 约占90 胎位异常约占10 其中胎头位置异常居多 有持续性枕横位 持续性枕后位 面先露 额先露等 总计约占6 7 臀先露占3 4 肩先露极少见 1 持续性枕后位或枕横位2 臀先露是最常见的胎位异常 单臀先露最多见 1 完全臀先露 2 不完全臀先露 3 单臀先露 3 肩先露 是一种对母儿最不利的胎位4 面先露 对母儿的影响 对母儿的影响 1 持续性枕后位1 对母体的影响 胎方位异常导致继发性宫缩乏力 使产程延长 常需手术助产 容易发生软产道损伤 增加产后出血及感染的机会 2 对胎儿的影响 由于第二产程延长和手术助产的机会增多 常引起胎窘和新生儿窒息 使围生儿死亡率增高 2 臀先露 1 对母体的影响 容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力 使产褥感染及产后出血的机会增多 2 对胎儿的影响 胎膜早破 脐带容易脱出 脐带受压可致胎窘甚至死亡 胎头牵出困难 可发生新生儿窒息 臂丛神经损伤及颅内出血3 肩先露 常出现宫缩乏力和胎膜早破 破膜后可伴有脐带和上肢脱垂等导致胎窘甚至死亡4 面先露 引起宫缩乏力 产程延长 发生梗阻性难产 处理原则 1 持续性枕后位或持续性枕横位在骨盆无异常 胎儿不大时 可以试产 2 臀先露1 妊娠期 于妊娠30周前 臀先露多能自行转为头先露 如妊娠30周后仍为臀先露应矫正 方法 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外倒转术 胸膝卧位纠正臀先露 外倒转术 2 分娩期 选择性剖宫产的指征 狭窄骨盆 软产道异常 胎儿体重大于3500g 胎窘 高龄初产 有难产史 不完全臀先露等 决定经阴道分娩的处理 a 第一产程 产妇应侧卧 不宜站立走动 当宫口开大至4 5cm时 胎足即可经宫口脱出至阴道 为了使宫颈和阴道充分扩张 消毒外阴之后 使用 堵 外阴方法 让胎臀下降 待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出 此方有利于后出胎头的顺利娩出 b 第二产程 接生前 应导尿排空膀胱 初产妇应作会阴侧切术 c 第三产程 产程延长易并发宫缩乏力性出血 胎盘娩出后 应肌注缩宫素防止产后出血 用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲 护理评估 1 持续性枕后位或持续性枕横位 1 腹部检查 2 肛阴道检查 当宫颈部分扩张或开全时 如为枕后位 则感到盆腔后部空虚 若查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上 前囟在骨盆右前方 后囟在骨盆左后方则为枕左后位 反之为枕右后位 若查明胎头矢状缝位于骨盆横径上 后囟在骨盆左侧方则为枕左横位 反之为枕右横位 借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位 如耳廓朝向骨盆后方 即可诊断为枕后位 如耳廓朝向骨盆侧方 则为枕横位 3 B超检查 2 臀先露 1 腹部检查 2 肛门检查及阴道检查肛门检查时 可触及软而不规则的胎臀或触到胎足 胎膝 阴道检查时 如胎膜已破 可直接触到胎臀 外生殖器及肛门 手指放入胎儿肛门内有环状括约肌收缩感 取出手指可见有胎粪 3 B超检查 护理措施 1 持续性枕后位 枕横位 1 促进产程进展 减轻产妇疼痛 2 促进胎方位改变 3 提供心理支持 信息支持2 臀先露 1 及早发现异常胎位并纠正 2 临产过程中 促进母亲及胎儿健康 密切观察有无分娩异常及胎窘情况 第四节胎儿发育异常 概述 胎儿发育异常也可引起难产 如巨大胎儿及畸形胎儿1 巨大胎儿胎儿出生体重达到或超过4000g者 称巨大胎儿 fetalmacrosomia 约占出生总数的6 4 多见于父母身材高大 孕妇患轻型糖尿病 经产妇 过期妊娠等 2 胎儿畸形 1 脑积水 2 其他 联体儿发生率为0 02 处理原则 定期产前检查 一旦发现胎儿大或既往分娩巨大胎儿者 应及时查明原因 如经阴道分娩 主要危险是肩难产及由此产生的产伤问题 如处理不当 可致胎儿臂丛神经损伤 锁骨骨折 甚至死亡 护理评估 1 病史 1 妊娠期宜按妊娠周数评估宫底高度 2 评估母体状况 包括营养状况 是否有糖尿病的家族史或遗传病史等2 临床表现 1 孕妇主诉 妊娠后期常可出现呼吸困难 自觉腹部及肋两侧胀痛等症状 2 腹部检查 护理措施 1 密切监测产程进展2 检查新生儿健康情况3 产后母亲的监测4 心理支持 本章小结 1 子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类 每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩 2 协调性宫缩乏力 低张性宫缩乏力 其特点有 1 其宫缩具有正常的节律性 对称性和极性 但收缩力弱 持续时间短 间歇时间长且不规律 宫缩 2次 10分钟 2 此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 临产早期宫缩正常 于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱 常见于中骨盆与骨盆