肝硬化临床表现和治疗

肝硬化的临床表现和治疗 定义 是一种常见的由不同原因引起的 以肝脏弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性 进行性肝病 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化 如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生 病因三特征 1 病毒 HBV HCV HBV HCV2 酒精 80g d 10年3 非病毒非酒精 包括自身免疫 胆汁淤积 寄生虫 等 病理 1 小结节性肝硬化直径多在0 3 0 5cm 不超过1cm 最常见2 大结节性肝硬化 直径1 3cm 最大达5cm3 大小结节混合性肝硬化大小结节混合 形态学分三类 B超三特征 1 肝 表面不光滑 锯齿状 肝内光点粗大 管道不清 2 脾 脾大且厚 40mm 3 血管 门 脾静脉增宽 门静脉 13mm直径 脾静脉 9mm直径 肝功能三指标 1 损害指标 丙氨酸氨基转移酶 ALT 门冬氨酸氨基转移酶 AST 碱性磷酸酶 ALP 谷氨酰转肽酶 GGT 2 合成指标 前白蛋白 PA 白蛋白 ALb 胆碱酯酶 CHE 3 排泄指标 总胆红素 TBil 直接胆红素 DBil 和总胆汁酸 TBA 肝纤维化四指标 1 PCIII III型前胶原 与肝纤维化的活动程度密切相关 但无特异性 2 IV C IV型胶原 在肝纤维化时出现最早 3 LN 层粘连蛋白 肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关 4 HA 透明质酸酶 活动性肝纤维化的定量指标 肝纤维化 肝硬化 肝癌 正常肝脏 临床分类及表现 根据肝脏炎症活动情况可分为 1 活动性肝硬化 ALT AST升高 ALB低 黄疸 2 静止性肝硬化 ALT AST正常 无黄疸 根据肝脏功能储备情况可分为 1 代偿期肝硬化 指早期肝硬化2 失代偿期肝硬化 指中 晚期肝硬化 代偿期 症状较轻 缺乏特异性 无高压征无并发症 疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休息或治疗后可缓解肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾可肿大肝功能检查正常或轻度异常 失代偿期 肝功能减退症状门脉高压表现 脾大 腹水 三曲张 全身多系统表现 肝功能减退的临床表现全身症状 营养差 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等消化系统症状 厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 腹胀 腹泻 黄疸等出血倾向和贫血 鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化道出血 出血原因 a 肝合成凝血因子减少b 脾功能亢进c 毛细血管脆性增加 内分泌紊乱主要有雌激素 雄激素 男性患者常有性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调 闭经 不孕等 蜘蛛痣 毛细血管扩张 肝掌肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着继发性醛固酮 和抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用 门脉高压症表现发生机制 门脉阻力增加门脉血流量增多临床表现脾肿大 脾功能亢进侧枝循环建立和开放 PVP 200mmH2O食管静脉曲张 胃冠状V 食管V 肋间V 奇V腹壁静脉曲张 脐V 副脐V 腹壁V痔静脉扩张 直肠上V 直肠中 下V腹水 是LC最突出的临床表现 肝硬化侧支循环图解 正常食道静脉 食管中下段静脉 肝触诊早期 表面尚平滑晚期 表面颗粒状 可触及结节 常无压痛其他 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 腹水征 腹壁静脉曲张等 体征 肝掌 蜘蛛志 1 腹壁静脉曲张2 腹水3 脐疝 3 1 2 并发症 上消化道出血 最常见 原因 食管 胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡 肝性脑病 最严重并发症 最常见的死亡原因感染 肝硬化患者抵抗力下降 常并发细菌感染 肺部 胆道 败血症 自发性腹膜炎等自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌 表现为腹痛 腹水迅速增长 腹膜刺激征等 肝肾综合征 HRS 又称功能性肾衰特征 自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理 肾血管收缩 致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高 去甲肾分泌增加 肾素 血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少 血栓素 TXA2 增多 内毒素血症 增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加 引起肾血管收缩 肝肺综合征 指严重肝病 肺血管扩张和低氧血症组成的三联征原发性肝癌 多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生 短期内出现肝迅速增大 持续肝区疼痛 肝表面发现肿块或血性腹水 应怀疑电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症和代谢性碱中毒 肝硬化的西医治疗 一般治疗对因治疗对症治疗并发症的治疗治疗原则 应是综合性的 首先针对病因进行治疗 后期主要针对并发症治疗 一 一般治疗休息饮食 高热量 高蛋白质 高维生素 易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒 避免进食粗糙 坚硬食物 禁用损肝药物支持治疗 维持水 电解质平衡应用复方氨基酸 白蛋白或新鲜冰冻血浆二 对因治疗 抗病毒 戒酒等 乙型肝炎肝硬化的抗HBV治疗 乙型肝炎肝硬化抗HBV治疗的药物选择 干扰素 核苷类似物 干扰素 治疗 干扰素 代偿期可选用 500万IUimTiw疗程48周 核苷 酸 类似物治疗 一 拉米夫定每日口服100mg随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 第1 2 3 4年分别为14 38 49 和66 二 阿德福韦酯每日10mg应用1 2 3年耐药发生率分别为0 1 6 和3 1 我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎 其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者 本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者 三 恩替卡韦每日0 5mg对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0 但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5 8 一 代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗 指征 HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为HBVDNA 104拷贝 ml ALT正常或升高 治疗目标 是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 二 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗 指征 HBVDNA阳性 ALT正常或升高治疗目标 通过抑制病毒复制 改善肝功能 以延缓或减少肝移植的需求 抗病毒治疗只能延缓疾病进展 但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 干扰素治疗可导致肝衰竭 因此 属禁忌证 丙型肝炎肝硬化代偿期抗病毒治疗 干扰素 利巴韦林干扰素 500万IUTiw利巴韦林1000mg d疗程48周 三 腹水治疗1 限制钠 水的摄入 无盐或低盐饮食钠盐 500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 日水 1000ml d左右 显著低钠血症 500ml 日以内2 利尿剂 原则 联合 间断 重复主要使用螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 联合应用 比例100mg 40mg最大剂量 400mg d 160mg d原则 小剂量开始 防止低钾及并发症体重下降 0 5kg 天 3 放腹水和输注白蛋白适应证 大量腹水 需放液减压 同时输注白蛋白40g 次4 提高血浆胶体渗透压 定期 小量 多次输注新鲜冰冻血浆 白蛋白5 腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法5千 1万ml 500ml回输禁忌证 感染性或癌性腹水不良反应和并发症 发热 感染 电解质紊乱等 四 门脉高压症的治疗1 药物治疗 心得安2 介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 PTO 脾栓塞术TIPSS 1 上消化道出血 禁食 静卧 重症监护补充血容量 纠正休克止血治疗 a 药物止血 垂体后叶素及其衍生物特利加压素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑b 三腔二囊管压迫止血c 介入d 内镜 硬化剂注射 静脉套扎 喷洒或注射药物手术治疗 四 并发症的治疗 2 自发性腹膜炎 早期 足量 联合应用抗生素 疗程足够长 2周以上 腹腔局部用药 放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3 肝性脑病 见肝性脑病一章中治疗 4 肝肾综合征 目前无有效治疗去除诱因 迅速控制上消化道大量出血 感染等诱因严格控制输液量 纠正水 电解