临床诊断总结.doc

第一篇 诊断技术第一部分 症状学1、当机体在各种原因（常见是致热原）作用下引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围，称为发热。2、人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿(edema)。发生于体腔内称为积液(dydrops)。水肿分类：按范围：全身性、局部性水肿 按性质：凹陷性、非凹陷性水肿3、呼吸困难:是指患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参加活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。4、咯血（Hemoptysis）：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。呕血是指患者呕吐血液，在确定呕血之前，必须排出口腔、鼻、咽、喉等部位的出血以及血。便血是指消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑便或粪便带血。一般认为消化道出血量在50ml以上时即可出现黑便，5-7ml时隐血实验呈阳性反应。第二部分 体格检查1、 体格检查：是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具（如体温表、血压计、扣诊锤、听诊器等）来客观的了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。2、 基本检查法：视诊 (inspection) 触诊 (palpation) 叩诊 (percussion)听诊 (auscultation)嗅诊 (smelling)3、 生命征（vital sign）：生命征是体格检查必须检查的项目之一，包括体温、脉搏、呼吸、血压4、 体格检查是医生了解患者病情的最基本的检查方法。体格检查的基本方法是视、触、叩、听、嗅。一般检查的内容包括：性别、年龄、生命征、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿态、步态、皮肤、淋巴结等。头部检查包括头颅和五官。颈部检查包括气管、颈部血管和甲状腺。5、 胸肺检查顺序：视、触、叩、听6、 正常呼吸：16-18次/分（新生儿快约44）第三部分 器械检查一、心电学检查1、ECG产生：心肌细胞除极和复极引起心肌收缩和舒张，这些电生理变化通过肢体和胸壁记录下来，能被描述在坐标纸上产生一个电（流）（ECGelectrocardiogram).1） 窦房结是一个天然的起搏器（ natural pacemaker）2）心房除极：向左、向下、向后P波；心室除极：（最先从室间隔开始）产生一个向左、向下、向前的QRS波 3）与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，复极从心外膜开始向心内膜方向推进 4）除极时检测电极对向正电荷（面向除极方向）产生向上的波形，背向除极方向产生向下的波形2、导联体系：心电图的导联体系1）标准导联2）胸壁六导联3）加压肢体导联4）横向和额面导联标准导联（Standard Lead）：I、II、III导联【I导联： 左手（）连接 右手（）；II导联：左足（）连接 右手（）；III导联：左足（）连接 左手（）】胸壁六导联：V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平单极加压肢体导联：加压肢体导联 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead)；aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）常规十二导联心电图体系：三个“标准导联”、三个加压单极肢体导联、六个心前导联3、标准12导联心电图的解剖关系II、III和aVF： 心脏下壁V1 to V4： 心脏的前壁I、aVL、V5和V6： 心脏外侧壁V1 和 aVR： 右房和右室腔 4、 窦性P波的特征 ：I和II导联直立、II和V1导联最清楚、V1常为双相波、时相3 个小正方形（0.12s） 、振幅2.5 个正方形（0.25mV）5、 PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点；正常PR间期为3 to 5个小正方形（ 0.12-0.20s），老年人可达0.22s 6、 QRS波代表心室除极的电活动。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10s），最多不能超过0.11s 。正常QRS波， 时相100bpm称为窦性心动过速、心率0.2s） ; II度房室传导阻滞（II-AVB） 为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波；总结：1、标准导联 I导联左手（）与右手（）相连、II导联左足（）与右手（）相连、III导联左足（）与左手（）相连2、室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）1）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。2）PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。3）分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。3、心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。1）缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和T波改变。2）损伤型改变：主要为ST段抬高；3）坏死型改变二、超声检查掌握超声波的概念、超声诊断法的种类、超声诊断的特点；1、超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成人体的断面图像、曲线或其他数据，借此进行疾病诊断的检查方法。特点：无创伤性；操作简单；实时、动态；对软组织分辨率强2、超声波（Ultrasound）的概念：定义：声源振动频率大于20000Hz的机械波。次声波20Hz-声波-20000Hz超声波3、 超声波的主要物理特性：反射、折射和散射、衰减、多普勒效应、非线性传播（特别注意：反射是A、B、M型超声的成像基础 ； 血流信号主要由红细胞散射构成）4、 超声检查法种类：1） A型(Amplitude Mode)诊断法，又叫幅度调制式： 以波幅的高低显示回声的强弱，一维图像。2）B型（Brightness Mode）诊断法，二维超声：又叫光点成像法、辉度调制式。它以光点的多少和明暗表示回声的强弱，又称灰阶（Grey Scale）超声，显示二维实时(Real-Time)图像。扫描速度24帧/S即为实时，目前超声成像最高速度已达400帧/S。 3）M型（Motion Mode）诊断法：又叫光点扫描法，在B型扫描中加入慢扫描锯齿波，使反射光点从左向右移动显示。从光点移动观察被测物体在不同时相的深度及移动情况：时间-位置曲线。（主要应用于心脏及其大血管、胎儿心脏检测。） 4）D型(Doppler Mode) 诊断法：心脏、血管内的血流与探头的相对运动产生多普勒效应。彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）：实时彩色编码显示：直观、定位准确。血流方向：红色为朝向探头，兰色背离探头。血流状态：层流，颜色单一。湍流（turbulent flow），多彩镶嵌（mosaic pattern）。血流速度：以明暗显示。 频谱多普勒（Spectrum Doppler）：脉冲式（Pulsed Wave Mode, PW）:采用单个换能器，以很短的脉冲发射期发射超声波，在脉冲间期内有一可听期。优点：具有距离选通功能。缺点：不能测量高速血流信号。连续式（Continuous Wave Mode, CW）：两个超声波换能器分别连续发射和接受超声波，沿超声束出现的血流信号和组织运动多普勒频移均被接收、分析和显示出来，来自不同深度的血流频移均被叠加起来。优点：不受高速血流信号的限制。缺点：不能提供距离信息彩色多普勒血流显像与频谱多普勒技术 彩色多普勒的优点是血流图像实时二维显示，直观形象，一目了然，检查快速，漏误较少。其不足之处是对血流速度只能粗略估计，不能测其确切数值。 目前的彩色多普勒成像仪上均附有频谱型脉冲波多普勒与连续波多普勒，使用时以二维彩色血流成像作宏观巡视，迅速发现异常血流的位置、方向、角度与范围，尔后再在二维图像引导下对重点部位进行取样容积选择，从微观上更精确地测量与计算血流方向、速度及其衍生的各种参数小 结 超声波是声源振动频率大于20000Hz的机械波；频率（f），波长（），声速（c）是超声波的三个基本物理量，其关系为=c/f。 超声波在介质中传播具有反射、折射、散射和衰减的物理特性；其中反射是超声诊断的主要物理原理。 多普勒诊断法的物理基础是多普勒效应，超声检测多普勒效应的两个基本条件是：声源与目标之间有相对运动和有足够强的反射源或散射源。 多普勒超声技术可分为两大类，即频谱多普勒和彩色多普勒血流成像；频谱多普勒又分为脉冲多普勒和连续多普勒。脉冲多普勒具有距离选通功能，但不能测量高速血流信号；连续多普勒不受高速血流信号的限制，但不能提供距离信息。 彩色多普勒血流成像用能以彩色信号的颜色表血流方向，色调表速度的快慢。 超声诊断已广泛应用于内、外、妇科、儿科和眼科等临床各科。它已成为许多内脏、软组织器官病变首选的影像学检查方法。 三 放射诊断学概论（一）X线检查1、X线的特性：与临床医学成像相关的主要特性：n 穿透作用：线具有极强的穿透力，其穿透力与X线的波长有关，穿透物体程度与被照部位的密度和厚度有关。n 荧光作用：X线激发荧光物质产生可见光，用于透视荧光屏、照片增感屏（硫化锌镉、钨酸钙等）。n 感光作用：溴化银中的银离子潜影显影金属银定影 影像。n 电离作用：使物质分子分解为正负离子剂量监测；n 生物效应：使机体和细胞结构产生生理和生物改变放射防护、放射治疗（二）CT检查（X-ray Computed Tomography, CT）：CT是X-ray与计算机的有机融合。n 是用X线对人体进行横断扫描，用探测器探测层面上每点的X线吸收系数，经计算机处理而获得的重建图象。1、 CT图像特点：断层显示，没有前后结构的重叠；极高的密度分辨率 (是普通X线的1500倍)；可量化分析密度变化1）CT的分类：普通CT；螺旋及多排、多层螺旋CT：通过滑环技术与扫描床平直移动实现；插曲：电子束CT-由电子枪发射电子束轰击环靶产生X线进行扫描；双源CT：2、关于CT的一些基本概念1）像素（Pixel）是组成图象的基本单元，是一个二维概念；体素（Voxel）是每一象素所代 表的该层面对应的最小组织单位，是一个三维概念。2）CT值综合代表每一体素物质的密度，物质的密度越大则CT值越高，图像越白；CT值是以水的X线吸收系数（或称衰减系数u值）为1的相对值。以量化的标准代表组织的密度。3） 窗技术：窗中心: 代表所显示图像的中心的CT值；窗宽: 代表所显示的所有CT值。（三） MRI检查Magnetic Resonance Imaging1、什么是MRI：M：Magnetic(磁) R： Resonance(共振) Radio frequency(射频发射和接收)I： Imaging(成像)处于磁场中的组织在外加射频能量后产生磁共振信号并通过计算机处理后得到影像2、MRI是如何工作的n 首先，MRI有一个稳定的磁场，磁场强度是地球磁场强度的3万倍，人体位于磁场中； n MRI向人体发射无线电波改变质子的磁场方向；n 线圈接收人体发射出的无线电波，然后，通过计算机重建出人体断面图像。3、MRI的优点、缺点优点：软组织分辨率高 ；无骨伪影；心脏、大血管形态和功能诊断提高；任意方向，多个序列的成像；无电离辐射缺点：检查时间长；金属和其他伪影。4、 MRI的禁忌症绝对禁忌：带有心脏起搏器患者；动脉瘤银夹夹闭术后；眼球内金属异物相对禁忌： 体内有金属植入物者；妊娠妇女；危重病人需生命支持系统；幽闭恐惧症患者四 放射性核素检查1、 核医学显像的特点：1）功能解剖显像，能早期发现疾病2）特异性高，可鉴别良、恶性病变3）可得到定量或半定量的功能参数4）与超声相比，受操作技术水平影响小5）属无创性检查6）显像剂不良反应率远低于X线造影剂核医学显像的不足：1）清晰度及精确定位能力较差2）难以开展床旁与急诊检查3）与超声相比具有一定辐射4）与放射学检查相比，有受检者排泄放射性可能对环境构成污染的影响2、放射性核素肾功能测定 （肾 图）1）原理：静脉注射的131I-OIH随血流进入肾，由肾小管上皮细胞吸收分泌至肾小管腔（约80%）、或经肾小球滤过（20%）再由尿液冲刷进入肾盂，随尿液排入膀胱。用肾图仪在体外分别探测和描记两侧肾脏清除131I-OIH过程的时间-放射性曲线，以了解肾的功能状态和上尿路通畅情况。肾功能测定的优点：1）能同时了解两侧肾脏的功能及上尿路通畅情况2）对碘造影剂过敏的患者，131I-OIH肾功能测定是安全的3）检查完毕即可出具报告注意：患者检查前20min饮水300-500 ml2、 放射性核素骨显像：原理：骨组织由无机盐与有机物组成， 前者的主要成分是羟基磷灰石晶体，成人骨骼中晶体的总面积达3106 m2，类似一个离子交换树脂，能经常与体液中可交换的离子或化合物进行离子交换或化学吸附。病变骨骼可随血供高低、成骨旺盛或低下而出现成骨或溶骨两种病理改化。新骨形成处有较多的晶体沉积，该处晶体表面能吸附大量的骨显像剂（如99Tcm-MDP），显像时出现“热区”，而溶骨区则表现为 “ 冷区”.骨骼中未成熟胶原能摄取骨显像剂。骨显像适应症：1）了解恶性肿瘤有无骨转移2）诊断各种代谢性骨病及骨关节疾病3）诊断应力性骨折及细微骨折4）观察移植骨的血供和成骨活性5）股骨头血供状态的观察3、放射性核素肾功能显像显像原理：静脉快速注射能被肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌、而不被肾脏重吸收的放射性示踪剂。通过体外动态显像，可依次观察到显像剂流经肾动脉、聚集于肾实质、并由上尿路排至膀胱的整个动力学过程。通过计算机软件处理可获得GFR或ERPF定量参数，并绘制出反映显像剂流经双肾动力学的T-A曲线，从而提供有关肾血供、功能和上尿路引流系统通畅情况等方面的信息4、肾显像小结：能准确、简便、非创伤性定量分侧肾脏的GFR 与 ERPF；可同时评价分肾血流、肾实质及上尿路的病理生理变化；较血肌酐、尿素氮检测更敏感；适用于对碘造影剂过敏的患者。五 纤维支气管镜检查适应症与禁忌症 、并发症及防治 、注意事项 1、纤支镜检查的适应症及禁忌症：适应症1）不明原因咯血；2）片示块影、肺不张、阻塞性肺炎等怀疑肺癌者；3）隐性肺癌；4）性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块；5）原因不明的肺不张或胸腔积液；6）原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹；7）不明原因的干咳或局限性喘鸣；8）吸收缓慢或反复发作性肺炎；9）细支气管深部分泌物取材（双保护刷技术）10）协助疾病的治疗（1）对常规气管插管困难者，可以纤支镜引导下行气管插管；（2）清除呼吸道内分泌物与注射药物；（3）清除气管、支气管内异物；（4）帮助临床医师对肺癌术后、药物化疗或放射治疗等的疗效追踪观察，了解有无复发，为进一步调整治疗方案提供可靠依据。 禁忌症1）麻醉药过敏；2）严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛；3）极度衰竭不能耐受；4）凝血功能障碍，无法控制的出血倾向；）主动脉瘤有破裂危险者；6）新近上呼吸道感染、哮喘、大咯血者；2、注意事项1）经口腔插入时，应摘下义齿；2）术前仔细检查纤支镜各设备是否在正常使用状态；3）气道检查必须系统、全面，按叶、段解剖位置顺序进行检查，避免遗漏；4）应使纤支镜前端保持在气腔中心，发生剧咳时，须将纤支镜退回至较大管腔处，以防剧咳引起粘膜损伤，并可滴入少量麻醉药后再进入； 5)动作应轻柔，切忌粗暴；6）对病灶进行活检前，应先通过纤支镜注入1：10000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管，以防出血。若活检过程中仍继续出血，可反复应用肾上腺素，必要时可静脉应用止血药；7）镜检术后应禁食、禁水2小时；8）术后24-48小时注意观察病人体温、肺部罗音，对已有肺部感染者，术前、术后应给予抗生素。六 消化道内镜检查DIGESTIVE ENDOSCOPY内镜功能：检查、治疗1、 胃镜检查适应症：1）疑有食管、胃及十二指肠疾病；2）胸骨后疼痛、吞咽梗阻、上腹疼痛不适；3）呕血、黑便；4）X线检查疑上消化道病变；5）癌前疾病及病变的随访：胃溃疡、萎缩性胃炎、息肉、残胃、肠上皮化生、不典型增生；6）上消化道疾病的内镜治疗2、 结肠镜检查适应症：1）原因不明的下消化道出血2）下腹痛、腹泻与便秘者3）钡剂造影发现肠内有可疑病变者4）肠道内肿物性质未定，炎性病变需明确范围、程度或疑有癌变者5）结肠疾病的内镜治疗或手术定位3、 小肠镜检查适应症：1）原因不明的消化道出血2）克罗恩病3）小肠造影有异常4）慢性腹痛、腹泻，疑有小肠器质病变多发性息肉症候群5）疑患小肠癌、黏膜下肿物4、 内镜治疗：1）消化道出血内镜治疗2）消化道息肉切除3）消化道异物取出4）食管狭窄治疗5）消化道癌内镜治疗6）十二指肠乳头肌切开7）胆管、胰管狭窄及结石治疗8）胰腺囊肿的治疗七 肺功能检查Pulmonary Function Test小结：1、肺容量指标：潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量、功能残气量、深吸气量、肺活量、肺总量；2、肺通气功能指标：每分钟静息通气量、用力肺活量、用力呼气中段流速、最大通气量、一秒量；3、换气功能：通气血流比值，弥散量4、小气道功能：CV、CC、V50、V255、小气道（small airway ) ：吸气状态下直径2mm的小支气管及终末细支气管。功能残气量(functional residual capacity,FRC)：平静呼气末，肺内所存留的气体量。FRC=RV+ERV6、通气功能障碍的类型: 阻塞型、限制型及混合型三种。7、支气管舒张及激发试验阳性的判断标准: 用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定因此所致支气管缩窄程度，以判断气道反应性。 PD20FEV1.0药物累积量:组胺7.8umol, 乙酰甲胆碱12.8umolFEV1.0较基础值降低20% 为阳性临床意义：协助诊断支气管哮喘 第四章 实验室检查1、红细胞：4.0 5.5 1012/L (成人男性) 白细胞： 4 10109/L (成人)血小板： 100 300109/L 2、电阻抗法三分类血细胞分析仪将白细胞分成大细胞、中间细胞和小细胞群，其中，大细胞是包括中性粒细胞，中间细胞包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞，小细胞包括淋巴细胞。3、 贫血：单位容积血液中的RBC及Hb低于正常值低限贫血的分级轻度贫血：Hb 120 g/L (男)或110 g/L(女) 中度贫血：Hb 90 g/L重度贫血：Hb 60 g/L 极重度贫血：Hb 30 g/L4、 首次晨尿：尿液理学检查、化