第二章 症状护理.doc

第二章 症状护理一、休克护理二、过敏性休克护理三、意识障碍护理四、昏迷护理五、发热护理六、水肿护理七、疼痛护理八、压疮护理九、骨髓抑制护理十、颅内高压护理十一、脑疝护理十二、心悸护理十三、呼吸困难护理十四、咳嗽与咳痰护理十五、恶心与呕吐护理十六、腹胀护理十七、腹泻护理十八、便秘护理十九、排尿异常护理二十、抽搐护理二十一、鼻咽大出血护理二十二、咯血护理二十三、急性消化道出血护理二十四、阴道大出血护理二十五、便血护理一、休克护理一、护理评估1、严密观察生命体征、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP将至90mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识、瞳孔和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、评估患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、呕吐、皮肤湿冷、紫绀等表现，了解微循环灌流情况。1、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。2、评估每小时尿量是否小于30ml/h；同时注意尿比重的变化。3、评估各项检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。4、评估用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。二、护理措施1、取中凹卧位，头部和下肢适当抬高30，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时做好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行多功能心电监护。4、需要时配合医师尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、促进呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。行气管插管呼吸机辅助呼吸者，按气管插管护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥、注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、严格交接班制度：对患者的基础疾病、诊治经过、用药情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等应详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。三、健康指导1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。二、过敏性休克护理常规一、护理评估1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。二、护理措施1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.51mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔2030分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。如呼吸抑制，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松510mg静脉注射或氢化可的松100200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。三、健康指导1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。三、意识障碍护理一、护理评估1、评估患者的意识状态，观察其生命体征的变化。2、了解患者原发疾病及治疗情况。3、了解患者及家属对疾病的认识程度及心理状态。二、护理措施1、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位，头偏向一侧。及时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、监测生命体征：动态评估格拉斯哥评分与瞳孔改变，发现变化立即报告医师。按要求做好记录。3、适当的肢体活动：定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水、电解质平衡：给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量。5、维持正常的排泄：保持会阴清洁每天行会阴护理1-2次。6、预防角膜损伤：经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，遵医嘱涂抗生素眼膏加盖纱布。7、降低颅内压：抬高床头30-45，遵医嘱给予药物治疗。8、注意安全：躁动不安者使用床档保护，取出义齿，金属物件，修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，做好口腔护理。9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽。及时吸痰，做好口腔护理。10、预防压疮：保持皮肤清洁，保持床单位清洁、平整，每2小时翻身一次。11、做好患者及家属的心理护理：对于昏迷患者经常呼唤患者的名字。三、健康指导1、指导家属多与患者沟通，多运算、多记忆、多学习，帮助患者改善意识障碍情况。2、指导家属协助患者肢体与言语康复锻炼。四、昏迷护理一、 护理评估1、 评估患者的生命体征，注意呼气中有无异味。检查瞳孔大小、对光反射，以及对称性。2、 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。3、 评估患者水、电解质是否平衡，为指导补液提供依据。4、 观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。二、 护理措施1、 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的注意事项。2、 保持呼吸道通畅：取平卧位，头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、 保持静脉输液通畅，遵医嘱记录24小时出入量。4、 保持肢体功能位，病情许可的情况下，给予肢体被动活动与按摩，预防关节畸形、肌肉萎缩等。5、 促进脑功能恢复：抬高床头3040或给予半卧位，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、 维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿或更换尿袋时应注意无菌技术。7、 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油或唇膏，防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、 注意安全：躁动者应加床档。若出现极度躁动不安者，适当给予约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止舌咬伤。固定各种管路，避免滑脱。9、 预防肺部感染：定时翻身拍背。刺激患者咳嗽，及时吸痰。注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、 预防压疮；使用气垫床，骨突出部分用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1-2h翻身一次。三、 健康指导1、 限制探视人员，保持病房安静。2、 指导患者提高安全意识。告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、 避免剧烈咳嗽及用力排便。5、 进行饮食指导。6、 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7、 对语言障碍者，教给患者和家属语言训练及非语言沟通的方法。五、发热护理一、 护理评估1、 病史：患病及治疗经过、相关病因和诱因、心理、社会状况。2、 身体评估：评估体温、脉搏、呼吸、血压，注意热型、病程及伴随症状；观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等；评估患者意识状态；评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。二、 护理措施1、 卧床休息，减少活动。2、 疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。3、 测体温、脉搏、呼吸。体温在37.538.4之间时，每日测体温、脉搏、呼吸4次，体温在38.5以上时，每4小时测1次，必要时随时测量，待体温恢复正常3日后可改为每日测1次。4、 体温达38以上时行头部冷敷，体温达39以上时给与物理降温。行温水或酒精擦浴，降温后30分钟测量并记录于体温单上。5、 经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6、 体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。7、 饮食：给予高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食，少食多餐；发热时鼓励患者多饮水；出汗多时注意补充含盐饮料；对不能进食者遵医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱。8、 口腔护理：对不能进食或昏迷患者行口腔护理，每日2次。9、 皮肤护理：对出汗较多的患者应勤换内衣裤，加强皮肤护理，预防压疮。10、 心理护理。11、 及时采集各种标本。三、 健康指导1、疾病知识指导：遵医嘱使用退烧药，让患者及家属了解药物的目的、药效和不良反应。2、嘱多喝水，配合物理降温，如酒精擦浴，戴冰帽。3、饮食指导。4、指导患者注意保暖，避免受凉。六、水肿护理一、护理评估1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏杂音等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体味等的关系。4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。5、观察有无呼吸困难、发绀等。一、 护理措施1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良水肿者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为5g/d；中度水肿者，限制为1g/d；水肿消退后，宜维持低盐饮食，即2g/d。3、心源性水肿者应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1500-2000ml/d,夏季可增加至2000-3000ml/d。4、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。5、注意更换体位，避免局部长期受压，必要时使用气垫床。肢端水肿抬高肢体15-30。6、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。7、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。8、伴有自发性水泡者，保护皮肤，报名水泡破裂或感染。二、 健康指导1、让患者及家属了解皮肤水肿的原因和危险性。2、加强饮食，补充丰富的蛋白质和维生素C、维生素A。3、告知保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓和局部长期受压。七、疼痛护理一、护理评估1、 评估患者疼痛性质、部位、程度、持续时间、发生频率及规律。2、 评估患者诱发、缓解或加重疼痛的因素。3、 评估疼痛对患者活动及休息、睡眠的影响。4、 评估疼痛的原因、临床表现及伴随症状。5、 观察患者疼痛治疗的效果和药物的副作用。6、 心理状态；有无紧张、焦虑、恐惧、自我应对方法等。7、 评估频次；选择合适的评估量表进行疼痛评估。新入院患者1小时内完成首次评估。出现爆发性疼痛立即评估并通知医生处理，非消化道镇痛处理后30分钟，口服药物镇痛处理后1小时再次评估。二、护理措施1、将疼痛纳入第五生命体征进行监测和观察。2、保持病室安静，协助患者采取舒适体位，减轻疼痛。3、根据病情做好生活护理基础护理。4、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受力，增强患者的安全感。5、疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施。癌痛患者按时给予镇痛治疗，如出现突发性剧痛应及时报告医生处理。6、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。7、及时评价和记录各项止痛措施的效果。8、观察止痛药物的副作用。9、按医嘱给予适当的饮食指导。10、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松。给予心理支持。三、健康指导1、教会患者及家属学会疼痛评估方法。2、指导患者正确认识疼痛和控制疼痛措施，提高患者依从性。3、教会患者缓解疼痛的方法：看书、看报等分散注意力和放松技巧。4、告知患者服用止痛药物的方法、副作用的观察及处理方法。5、告知患者疼痛加重时、及时告知医护人员。八、压疮护理一、护理评估1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受阻、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部皮肤有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋骨、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部等部位是否有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，评估压疮的程度。二、护理措施1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养等措施。2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床，大手术后、年老等活动不便的患者应卧气垫床，以缓解局部压力。（2）定时更换体位，每2小时翻身1次，避免骨突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤潮湿、摩擦等不良刺激。（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时动作轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）保持皮肤清洁干燥，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣物。4、根据压疮的分期给予护理（1）可疑深部组织损伤：谨慎处理，明确可能存在的深部损害。早期可使用水胶体敷料，使表皮软化。禁止强烈和快速的清创。（2）I期：缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主。（3）II期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，外贴水胶体敷料，避免受压。（4）III期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。（5）IV期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。（6）难以分期压疮：清创以充分去除腐痂或痂皮，确定真正的深度和分期必要时外科清创，辅以湿性敷料对症换药。三、健康指导1、让患者及家属了解皮肤损害的原因和危险性。2、加强饮食，补充丰富的蛋白质和维生素C、维生素A。3、教会患者及家属如何预防压疮发生及护理。4、告知患者应保持皮肤清洁、干燥。九、骨髓抑制护理一、护理评估1、 了解化疗前后的血象、骨髓象。2、 评估生命征，活动耐力。3、 评估口腔、会阴、肛周皮肤黏膜以及及各种置管处的皮肤。4、 观察有无出血倾向。二、护理措施1、 严格掌握化疗适应症，化疗前检查血象、骨髓情况。如果白细胞少于4109/L，血小板少于80109/L时，化疗应慎重执行，需要适当调整治疗方案，必要时应暂缓化疗，给予升血治疗。2、 在治疗中给予必要的支持治疗，如高蛋白、高热量、高维生素饮食、药膳。3、 化疗中应隔日查血常规，必要时每日查，以了解血象下降情况。4、 遵医嘱应用升血药物，如GM-CSF，G-CSF等，并观察疗效。5、 必要时可以多次输新鲜血或成分输血，如血小板、红细胞悬液。6、 病室清洁白细胞特别是粒细胞下降时，感染的几率将增加，有条件应让患者住隔离病房，或增加病房消毒，减少探视，严密监测体温，必要时预防性给予抗生素、查血培养。根据病情适当实施保护性隔离。7、 血小板下降时应注意预防出血。如出现恶心、头痛等颅内出血症状应及时报告医生并协助处理。做好生活护理。嘱患者少活动、慢活动，避免磕碰。避免服用阿司匹林和含有阿司匹林的药物，注意监测出凝血时间；暂不用肝素钠盐水行静脉导管冲管。8、 出现贫血，患者会自觉疲乏，应多休息，必要时可给予吸氧。血红蛋白低于8g/dl时需要输血治疗，多采用成分输血，如输红细胞；也可以给予EPO皮下注射，促进红细胞生成。9、 女性患者在月经期应注意出血的量和持续时间，必要时使用药物推迟经期。10、如果患者出现严重的全血象降低，应警惕肿瘤骨髓转移，同时应该与骨髓抑制相鉴别，因为对于两者的治疗护理是有所不同的。三、健康指导1、多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免进食生、冷食物。2、适当活动，保持充足睡眠。3、预防感冒，加强个人卫生，保持口腔、会阴、肛周等处的清洁。4、血小板低于50109L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻、剔牙、用力咳嗽、拧鼻涕等动作。5、血小板低于10109L时，绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状及时报告。6、血红蛋白低于或等于60G/L时，卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。7、女性患者在月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。十、颅内高压护理一、 护理评估1、评估患者的生命体征、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。3、观察是否有脑疝的形成，如出现两瞳孔不等大，脉搏缓慢、意识模糊、剧烈疼痛、喷射状呕吐等。二、 护理措施1、绝对卧床休息，避免情绪激动，宜抬高头部1530，头偏向一侧。2、持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时做好气管切开的准备：呕吐时头偏向一侧，避免呕吐物吸入呼吸道。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总量摄入。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5、指导进食清淡、易消化、富含纤维素的食物，保持大便通畅，勿用力排便。6、更换体位时，动作宜缓慢，避免引起颅内压骤然升高。7、高热时及时遵医嘱对症处理三、 健康指导1、加强患者心理疏导，保持情绪稳定。2、指导患者避免用力咳嗽、排便及骤然改变体位等。十一、脑疝护理一、 护理评估1、评估GLS意识障碍指数及反应程度。2、评估重要疾病史，如高血压、癫痫等。3、评估生命体征，如血压进行性升高、脉搏慢且洪大、呼吸深而慢。二、 护理措施1、急救护理（1） 立即建立静脉通路，遵医嘱快速静脉输注脱水剂、激素或利尿药物。（2） 需手术治疗者，协助办理转科手续。（3） 消除引起颅内压增高的因素。（4） 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧。（5） 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。（6） 保持良好的抢救环境，接触紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。2、高热、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。3、注意观察患者瞳孔大小、光反射、意识等情况。4、高热时遵医嘱给与物理降温或药物降温，密切观察体温的变化。5、昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压。6、对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：（1） 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸。（2） 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能。（3） 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂，升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。7、严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。三、 健康指导1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识，告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7、对语言障碍者，教给患者和家属语言训练及非语言沟通的方法。十二、心悸护理一、护理评估1、评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。2、评估患者生命体征，意识状况等。3、了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。二、护理措施1、保持环境安静。2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可给予吸氧。3、测量生命体征，准确测量心（脉)率（律），必要时行心电图检查或心电监测。4、指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。6、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。7、房颤患者需同时测量心率和脉率。三、健康指导1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2、指导患者识别并避免发生心悸的诱因。十三、呼吸困难护理一、护理评估1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、下肢水肿等。2、评估呼吸平率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。二、护理措施1、患者宜松解衣、被，取舒适的坐位或半坐位休息。2、根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给与适当的吸氧方式和不同溶度的氧气吸入。3、保持呼吸通畅。呼吸困难伴痰多时，应给与雾化吸入。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。4、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。5、按医嘱给与高蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以防止食物误吸。6、对外源性哮喘患者，去除过敏源如花粉、植物等。7、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给与耐心解释与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。8、按医嘱及时留送血气监测的标本。三、健康指导1、指导放松技巧，缓慢深呼吸。2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。3、指导患者禁烟、酒，减少呼吸道粘膜刺激。4、指导患者及家属正确使用呼吸道喷雾剂。5、告知患者引起呼吸困难的相关疾病知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。十四、咳嗽与咳痰护理一、护理评估1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及评率。观察痰的性质和量。2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟或有害粉尘、有害气体吸入史。3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。二、护理评估1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。2、无心、肝及肾功能障碍者，鼓励其每日饮水量1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。3、指导病人有效排痰法：采用横膈呼吸，口微开深吸气，再以3次短促呼气，维持口微张快速吸气再用力咳嗽12次，一级时排除呼吸道分泌物。4、定时翻身叩背：对痰液粘稠者给与雾化吸入，必要时给与吸痰或稀释痰液药物等。5、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。6、及时采集痰标本送检三、健康指导1、指导患者深呼吸、有效咳痰。2、指导患者正确、有效的留取痰标本。3、告知患者体外排痰的原理和配合的注意事项。4、避免进出空气污染的公共产所5、避免接触冷空气。晨起或外出时，注意保暖记使用口罩。6、戒烟。7、避免剧烈运动，可采取散步等活动。8、给与患者药物指导。十五、恶心与呕吐护理一、护理评估1、评估恶心及呕吐的时间与次数，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、评估呕吐时的临床表现，呕吐物的性状、颜色、气味和量。3、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕伴随症状等。4、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音等。5、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。6、评估患者营养状态与自理能力。二、护理措施1、患者呕吐时，给予心理安抚。2、对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒。3、对于意识障碍者，呕吐时应头偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道。4、观察呕吐物颜色、性状、气味和量，必要时采集标本送检。5、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。6、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。7、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；放化疗后呕吐遵医嘱给予对症处理；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。8、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。9、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。10、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现，必要时记录出入量。11、针对临床表现及伴随症状给于相应护理或按医嘱处理。12、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，带呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。13、按医嘱给予止吐药物及其它相应治疗，注意观察疗效。14、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。三、健康指导1、饮食指导：呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食并卧床休息。避免使用刺激性答的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣食物。2、向病人讲解引起恶心呕吐的原因及预防的方法。3、养成定时、定量等良好的饮食习惯4、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。5、指导患者采用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。6、告知患者预防恶心的方法：少食多餐；慢饮慢食；避免使用难消化的食物；饭后休息；两餐之间饮水等。十六、腹胀护理一、护理评估1、评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2、了解患者相关检查结果。二、护理措施1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3、合理饮食，适当活动。4、做好相关检查的准备工作。5、患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。三、健康指导1、指导患者正确的减轻腹胀的方法。2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。十七、腹泻护理一、护理评估1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、药物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、颜色、性状及量。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。二、护理措施1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。2、鼓励口服补充营养和水分。宜进食清淡、易消化、无刺激性、纤维素含量少的流食半流食或软饭，宜少量多餐。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围，腹泻次数过多者，可紫草油保护肛门周围皮肤。4、对大量腹泻者，应观察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒临床表现，遵医嘱补液。必要时应记录出入量。5、对长期腹泻者，应观察是否已出现体重减轻、贫血以及营养不良性水肿临床表现。6、腹痛时可按医嘱给于解痉药物或做腹部热敷。对于其他临床表现及伴随症状也应给予相应护理或按医嘱处理。7、保持床单清洁、干燥8、及时、准确采集大便标本三、健康指导1、保持情绪稳定，避免情绪紧张及各种不良刺激。2、注意合理休息，急性发作、全身症状明显的患者应卧床休息；慢性、轻度发作患者可适当活动。3、向病人讲解引起腹泻的原因并掌握预防的方法。4、腹泻患者应多食清淡、少渣、富含营养的食物，避免暴饮暴食，并注意饮食卫生，注意饭前便后勤洗手，养成良好的饮食习惯。5、指导病人肛周皮肤的护理方法及留取异常粪便标本的方法。十八、便秘护理一、护理评估1、评估患者便秘持续的时间，每日排便次数，有无伴随症状，如腹痛腹胀等。2、了解患者有无原发疾病及治疗情况。3、了解患者及家属对疾病的态度及心理反应、二、护理措施1、饮食护理：指导患者进食蔬菜、新鲜水果、粗娘等富含膳食纤维的食物，多饮水，每日饮水量1500ml以上。2、养成定时排便的习惯，提供隐蔽的排便环境，用屏风或窗帘遮挡，留出足够的排便时间，避开查房、治疗及进餐时间。3、根据病情采取适当的排便姿势，如坐位或蹲位等。能下床者可在床边或到厕所排便；若需在床上排便，可酌情抬高床头；手术患者术前有计划的训练床上排便。4、腹部按摩：排便时，按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环形按摩，以刺激肠蠕动，增加腹压，促进排便。5、遵医嘱使用缓泻剂：如番泻叶、果导片等。6、使用简便通便剂：如开塞露以软化粪便。7、以上方法无效时，可遵医嘱行灌肠。三、健康指导1、解释便秘对人体的危害，预防便秘的重要性和方法。2、指导养成定时排便习惯的重要性，并提供必要条件。3、嘱患者避免长期应用泻药，以免造成依赖性。4、指导患者保持良好的精神状态，并给于心理护理。5、指导患者建立并维持良好的生活方式，生活要有规律，注意劳逸结合。十九、排尿异常护理一、护理评估1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。2、了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，尿液的颜色、透明度。 3、评估膀胱充盈度，有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4、了解尿常规、血电解质检验结果等。二、护理措施1、尿量异常的护理：（1）记录24小时出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾表现、高血钠或低血钠表现等。（3）遵医嘱补充水分、电解质。2、尿失禁的护理：（1）保持床单清洁、平整、干燥。（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。3、尿潴留的护理：（1）诱导排尿，如采取有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。（2）留置导尿管应定时开放，定期更换。三、健康指导1、告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。2、指导患者养成定时排尿的习惯。3、留置尿管期间，注意尿道口清洁。4、尿失禁时注意局部皮肤的护理。二十、抽搐护理一、护理评估1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2、评估患者生命体征、意识状态、有无舌咬伤、尿失禁。3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图、检查结果等。二、护理措施1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物。3、加床档，必要时约束保护，吸氧。4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐时的病情及生命体征变化，并做好记录。6、避免强光、声音刺激、保持安静。三、健康指导1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2、告知患者避免及家属抽搐发作是应采取的安全措施。3、告知患者避免危险的活动或职业。4、告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。5、告知患者及家属切勿自行停药或减药。6、开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。7、提高患者服药的依从性。二十一、鼻咽大出血护理一、护理评估1、了解出血的原因、部位、出血量及治疗经过。2、评估患者的生命体征、面色、神志、末梢温度及尿量变化，及时发现贫血或休克。3、评估患者的心理状态。二、护理措施1、安抚患者，帮助患者稳定情绪，缓解恐惧和害怕情绪。2、协助患者取半卧位嘱患者起床解便动作缓慢以防加重或再次出血。休克者取休克卧位密切监测生命体征。建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、止血药、补液、交叉合血处理。准备止血所需器械、药品及止血海绵棒等，协助医师止血。3、保持呼吸道通畅，及时清除口腔内血液或血块，嘱患者如有血液入口腔及时吐出，防止血性分泌物刺激胃黏膜引起恶心呕吐。4、行鼻腔填塞者，观察其咽后壁有无血液流出及填塞物是否松动脱落，并嘱患者切勿自行拔除，填塞物根据需要用石蜡油滴鼻。5、给予高蛋白、高热量、高维生素、少刺激、易消化的半流质饮食，避免进食过烫过硬食物。6、保持口腔清洁，指导或协助患者漱口。7、鼻出血原因明确者，积极治疗原发病。三、健康指导1、培养良好卫生习惯，勿用手或硬物挖鼻腔，忌用力（）鼻；鼻腔干燥时，注意增加液体摄入，增加居住房间湿度或石蜡油滴鼻，保持鼻腔湿润，防止毛细血管破裂出血。2、教会患者及家属局部止血方法，如冷敷（冷敷前额及鼻根部）、指压法（用手指紧捏两侧鼻翼10-15分钟）。如出血自行压迫无效，立即赴医院就诊。3、指导患者避免受凉感冒，不吃辛辣等刺激性食物，饮食中要注意维生素摄入，不偏食，戒烟酒，保持大便通畅。二十二、咯血护理一、护理评估1、评估患者的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量皮肤及甲床色泽，有无休克表现。2、评估咯血量、颜色、持续时间及频率并记录。3、评估有无窒息的先兆症状：咯血停止紫绀自感胸闷心慌大汗淋漓喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。二、护理措施1、宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除被血液污染的物品，保持床单位整洁。2、护士应向患者做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。3、患者咯血量少时，适当休息。大咯血患者应绝对卧床休息，减少翻动，协助患者取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核患者还应防止病灶扩散。4、保证静脉通路通畅，正确控制滴速。5、根据病情准确记录出血量和每小时尿量。6、应备齐急救药品及器械。如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、舌钳、吸氧装置、电动吸引器等急救器械。7、药物应用（1）止血药物：咯血量较大者遵医嘱使用脑垂体后叶素10单位加入10葡萄糖40ml缓慢静脉推注，或加入5葡萄糖或NS500ML中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压、冠心病、孕妇禁用。（2）镇静剂：对烦躁不安者遵医嘱使用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量温、凉的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发出血。9、窒息的预防及抢救配合：（1）应向患者说明咯血时勿屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞，应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。（2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。（3）一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键，使用开口器打开口腔，立即清除口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。（4）迅速抬高患者床尾，使成头低足高位。（5）如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内积血排出。（7）用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。（8）如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出血液，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若患者自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。三、健康指导1、向患者讲解保持大便通畅的重要性。2、不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。3、适当锻炼，避免剧烈运动。二十三、