细菌分类与药敏解读(2015年)

细菌分类与药敏解读 传染病诊治国家重点实验室 为什么要了解 葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 头孢曲松 革兰阳性菌 革兰阴性菌 细菌的分类 细菌的形态 球菌 杆菌 螺菌 弧菌 螺形菌 葡萄球菌的分类 已被命名有37个种血浆凝固酶试验 金黄色葡萄球菌猪葡萄球菌 中间葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 表皮葡萄球菌 人葡萄球菌 头状葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 腐生葡萄球菌 路邓葡萄球菌等 Staphylococcuslugdunensis 路邓葡萄球菌 里昂葡萄球菌 isanimportanthumanpathogenthatcausespotentiallyfatalendocarditis osteomyelitisandskinandsofttissueinfectionssimilartodiseasescausedbyStaphylococcusaureus 7 链球菌分类 根据溶血分类 根据链球菌细胞壁中多糖抗原分类可分成A B C D E F G H K L M N O P Q R S T群 U V群 共20群同群链球菌间 因表面蛋白质抗原不同又若干型 如A群可分成约100个型 B群分4个型 C群分13个型 来自人类 溶血性链球菌 化脓链球菌 A群链球菌化脓性 淋巴管炎 淋巴结炎 蜂窝组织炎 痈 脓疱疮等局部和皮下组织感染 其他系统感染包括扁桃体炎 咽炎 鼻窦炎 产褥热 中耳炎和乳突炎中毒性 猩红热变态反应 风湿热和急性肾小球肾炎 无乳链球菌 B群链球菌正常寄居于妇女阴道和人体肠道 带菌率可达30 左右 可引起新生儿感染 败血症和化脓性脑膜炎 成人B群链球菌感染包括菌血症 心内膜炎 皮肤和软组织感染及骨髓炎停乳链球菌似马亚种 C群 G群致病性与化脓性链球菌相似 肺炎链球菌 肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染 如脑膜炎 脓毒症 肺炎 和呼吸道感染最重要的病原体之一 草绿色链球菌 缓症链球菌群 咽峡炎链球菌群 变异链球菌群 唾液链球菌群 血液链球菌群 亚急性心内膜炎龋齿 牛链球菌 尤其是 型牛链球菌 引起菌血症与胃肠道肿瘤有关 也是心内膜炎的病因 并从脑膜炎患者分离到猪链球菌 S suis 已报道对猪致病的猪链球菌可引起人的脑膜炎 13 肠球菌属 1群 鸟肠球菌 E avium 类鸟肠球菌 E pseudoacium 棉子糖肠球菌 E raffinosus 解糖肠球菌 E saccharolyticus 灰黄色肠球菌 E gilvus 病臭肠球菌 E malodoratus 淡黄色肠球菌 E pallens 2群 粪肠球菌 E faecalis 屎肠球菌 E faecium 鹑鸡肠球菌 E gallinarums 铅黄肠球菌 E casseliflavus 蒙氏肠球菌 E mundtii 3群 殊异肠球菌 E dispar 坚韧肠球菌 E durans 海氏肠球菌 E hirae 猪肠球菌 E porcinus 鼠肠球菌 E ratti 4群 驴肠球菌 E asini 盲肠肠球菌 E cecorum 硫磺肠球菌 E sulfureus 5群 哥伦比亚肠球菌 E columbae 其他阳性球菌 微球菌属气球菌属颗粒链球菌属乳球菌属孪生球菌属无色藻菌属 明串珠菌属 片球菌属 对万古霉素天然耐药 革兰阳性杆菌 棒状杆菌属奴卡菌属李斯特菌属 头孢菌素耐药 丹毒丝菌属 万古霉素耐药 需氧芽孢杆菌属 炭疽 蜡样 红球菌属 马红球菌 分枝杆菌 结核与非结核 麻风杆菌 革兰阴性球菌 奈瑟菌属 淋病 脑膜炎 卡他莫拉菌莫拉菌属 苛养阴性菌 嗜血杆菌属艾肯菌属心杆菌属金氏杆菌属 药敏解读 药敏试验结果耐药机制解释药敏结果受限于测试药敏种类 MIC折点根据专家规则 1 对结果评论 推导2 对不合适的结果不报告3 编辑 敏感中介 耐药 中介耐药 中介 耐药敏感 中介 合理判断需具备的条件 正确鉴定细菌有助于对天然耐药机制的确定有助于发现 新 的耐药机制有助于分析耐药的程度和重要性了解抗菌药物的作用机理了解细菌的耐药知识 药敏方法 1 纸片扩散法 S I R 以mm为单位 2 最低抑菌浓度 MIC 以ug ml为单位 MIC50MIC90 结果报告 敏感 Susceptible 表示由一种菌引起的感染 用该抗生素常用量治疗有效 禁忌症除外 中介 Intermediate 表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中 如尿液中 或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制 耐药 Resistant 耐药 是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制 和 或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围 如 内酰胺酶 天然耐药 IntrinsicResistance 相当于获得性或突变耐药某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征临床无效通常无需药敏试验出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏结果错误确认敏感怎么办 低水平表达 肠杆菌科细菌天然耐药 肠杆菌科细菌对青霉素 达托霉素 夫西地酸 糖肽类 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 大环内酯类 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 林可霉素 链阳霉素 奎奴普汀 达福普汀和利福平天然耐药 但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外 阿奇霉素对治疗伤寒热非常有效 红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻 沙门菌和志贺菌对 内酰胺类不存在天然耐药 对一代和二代头孢菌素 头霉素 氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感 但临床治疗无效 不应报告敏感 肠杆菌科细菌天然耐药 非发酵菌天然耐药 非发酵菌对青霉素 包括氨苄西林 阿莫西林 一代头孢菌素 头孢噻吩 头孢唑林 头霉素 头孢西丁 头孢替坦 头孢孟多 头孢呋辛 糖肽类 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 大环内酯类 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 林可霉素 链阳霉素 奎奴普汀 达福普汀和利福平天然耐药 非发酵菌天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药 但不包括多西环素 米诺环素 替加环素 阳性菌天然耐药 肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药 如对高浓度氨基糖苷类敏感 可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用 细菌常见耐药机制 产生灭活酶作用靶位改变膜通透性改变泵出机制其他机制 内酰胺类抗生素 抑制胞壁粘肽合成酶 即青霉素结合蛋白 penicillinbindingproteins PBPs 细菌细胞膜上的PBPs数目 分子量 对 内酰胺类抗生素的敏感性不同 耐药机制 葡萄球菌属 主要耐药机制产生 内酰胺酶mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a药敏解读青霉素敏感所有 内酰胺类药物敏感青霉素耐药苯唑西林敏感耐酶青霉素类 酶抑制剂复合制剂敏感苯唑西林耐药所有的 内酰胺类耐药除头孢吡普 Ceftobiprole 头孢洛林 ceftaroline 链球菌属 溶血链球菌包括A B C G群青霉素敏感氨基青霉素 头孢菌素 碳青霉烯类敏感草绿色链球菌青霉素耐药 产生镶嵌型PBP 需测定氨苄西林 阿莫西林 头孢噻肟 或头孢曲松 MIC肺炎链球菌苯唑西林纸片 20mm青霉素敏感 MIC 0 06ug ml 苯唑西林纸片 20mm需测定青霉素及相关 内酰胺类MIC青霉素耐药 产生镶嵌型PBP 肠球菌属 耐药机制青霉素结合蛋白的改变产生 内酰胺酶 非常少见 药敏解读头孢菌素天然耐药氨苄西林耐药脲基青霉素 碳青霉烯类耐药 Bush K andG A Jacoby 2010 Updatedfunctionalclassificationof lactamases Antimicrob Agents Chemother 54 969 976 内酰胺酶 肠杆菌科 铜绿 不动杆菌 2010AAC 临床关注的主要 内酰胺酶 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 碳青霉烯酶 由质粒介导的2be类 内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外 还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南 被 内酰胺酶抑制剂如克拉维酸 CA 所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 SirotD JAntimicrobChemother 1995 36 19 超广谱 内酰胺酶 extended spectrum lactamases ESBLs 检测ESBLs ESBLs表型检测不是最理想的1 在做确证实验时 多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs例如 ESBLs AmpC ESBLs porinmutation2 ESBLs出现在除E coli Klebsiellaspp Proteusmirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 ESBL AmpC酶 CLSI肠杆菌科头孢菌素的折点与临床疗效不完全一致 2010CLSI对肠杆菌科折点修改 AmpC酶特点 能水解除碳青霉烯类 四代头孢菌素以外的所有 内酰胺类抗生素不被 内酰胺酶抑制剂所抑制 可被氯唑西林抑制 碳青霉烯是治疗阴性菌感染的最后一道防线 穷则变 变则通 通则久 易经 浙大一院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感性变迁 不动杆菌耐药性 CHINET数据 year 碳青霉烯类耐药机制 孔道蛋白丢失ESBLs AmpC酶外排泵碳青霉烯酶 碳青霉烯酶是指能够明显水解至少亚胺掊南或美罗培南的一类 内酰胺酶 碳青霉烯酶 主要碳青霉烯酶 碳青霉烯酶的主要生化特性 注 高水平 低水平 不水解 流感嗜血杆菌 产TEM 1型 内酰胺酶 少数ROB型 是最常见的耐药机制 对氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林耐药 对含酶抑制剂复合制剂及二 三代头孢菌素敏感少见的 内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药 BLNAR株 或者 内酰胺酶阳性而阿莫西林 克拉维酸耐药 BLPCAR 是由于一种或多种PBPs改变所致 应认为对含酶复合制剂 头孢克洛 头孢他美 头孢尼西 头孢丙烯 头孢呋辛和氯碳头孢耐药 即使某些BLNAR株对上述制剂在体外显示为敏感 氟喹诺酮类 属化学合成抗菌药 对阴性菌 阳性菌均有较高的抗菌活性 拓扑异构酶IV parC parE 拓扑异构酶II gyrA gyrB 耐药机制 染色体介导 高水平耐药 靶位点拓扑异构酶发生突变 parC gyrA 外膜孔蛋白丢失及外排泵表达质粒介导 低水平耐药 靶位点保护蛋白QnrAAC 6 Ib cr水解酶 水解环丙沙星和诺氟沙星 不水解左氧氟沙星 QepA和OqxA外排泵 葡萄球菌和草绿色链球菌 氧氟沙星或环丙沙星耐药左氧氟沙星或莫西沙星敏感表明至少grlA parC 发生突变 应提示临床左氧氟沙星或莫西沙星耐药表明grlA parC 和gyrA发生突变所有氟喹诺酮类耐药 肠杆菌科 环丙沙星耐药 gyrA或合并parC突变 所有氟喹诺酮类耐药 氨基糖苷类抗生素 与细菌30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区A部位结合 抑制细菌蛋白质的合成 耐药机制膜通透性改变或外排泵高度表达靶位点改变 16SRNA甲基化酶钝化酶 乙酰转移酶 AAC 核苷转移酶 ANC 磷酸转移酶 APH 葡萄球菌属 卡那霉素耐药阿米卡星耐药妥布霉素耐药卡那霉素和阿米卡星耐药庆大霉素耐药所有氨基糖苷类耐药 肠球菌属和链球菌属 高浓度庆大霉素S或高浓度链霉素霉素S可与敏感的青霉素类或糖肽类联合用药高浓度庆大霉素R或高浓度链霉素R联合用药无效 大环内酯类 林可霉素和链阳霉素 红霉素是14元环 克拉霉素 和15元环 阿奇霉素 的代表性药物 erm 红霉素核糖体甲基化 需要诱导展现耐药 DTest 阳性 诱导型的克林霉素耐药 阴性 泵出mef介导的红霉素耐药 铜绿假单胞菌 好 耐药群 关注MIC 标本 胸水诊断 肺气肿铜绿假单胞菌 阿米卡星4S氨曲南 32R头孢吡肟 32R头孢他啶 32R环丙沙星 4R庆大霉素4S亚胺培南 8R美罗培南 8R哌拉西林三唑巴坦 128 4R妥布霉素4S MIC g ml 问题 选择哪个抗菌药物 铜绿假单胞菌CLSI折点 MIC g ml CLSIM100 S22Table2A 0 5124 较低的 S MICs 可采用较低剂量 标本 引流液诊断 腹腔感染 病例5 对于 内酰胺类药物 需要达到多大的PK