感染性休克指南2008.doc

方法败血症被定义为细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，即Sepsis=SIRS+Infection。严重的败血症是指败血症加上败血症引起的全身器官功能障碍及组织低灌注，对于严重败血症有多种不同的界定。本文引用最为通用的界定方法。败血症引起的低血压是指在排除其他引起低血压的情况下，收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于70mmHg，或收缩压下降大于40mmHg或低于正常同龄人2SD水平。感染性休克是指在充足的液体复苏情况下仍存在败血症引起的低血压。败血症所致的组织低灌注是指感染性休克、乳酸升高、少尿等。败血症的管理A， 最初复苏：本文推荐针对感染性休克的标准治疗疗程，该类病人存在组织低灌注（液体复苏后仍存在低血压或血乳酸浓度大于等于4mmol/L）。该治疗方案应在开始发现或收住ICU之前即刻开始，不得延误。在复苏的最初6小时十分重要，针对感染性休克低灌注有以下治疗目标：中心静脉压(CVP)8-12cmH2O；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70。（C级推荐）若开始6h内液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标。（C级推荐）B， 诊断如果留取培养不会导致抗生素使用延迟，在使用抗生素之前最高先进行微生物的培养。我们希望在使用抗生素之前最好能留取两个血培养，一个经皮，另外一个经血管通路设备，除非该设备是最近（48小时）插入。在不会导致抗生素使用延迟的前提下，其他部位（酌情考虑）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、其他可能感染的体液也应在使用抗生素之前留取。（C级推荐）为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样，但是很多患者病情不稳定而不能外出行影像学检查。床边检查如超声等十分有用。（C级推荐）C， 抗生素在发生感染性休克的第一个小时应迅速静脉使用抗感染药物，发现感染而无休克征象也亦迅速使用抗感染药物，在使用抗生素之前应迅速留取微生物培养，但不应妨碍抗生素的使用。我们推荐早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应根据微生物培养结果和临床反应评估疗效。建议对已知或怀疑假单胞菌感染的患者使用联合抗感染治疗。建议对白细胞减少的重症感染患者经验联合用药。在感染初期为经验用药，建议联合用药不应超过3-5天，根据临床效果和培养结果更换为窄谱抗生素。（C级推荐）抗生素的治疗疗程一般7-10天。如有临床反应慢，不能清除感染灶，患有免疫缺陷疾病等可造成疗程延长。（D级推荐）若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素，以减少抗生素带来的耐药性以及药物副作用。（D级推荐）D， 感染源我们需要尽快明确感染灶（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎或肠梗阻），尽可能早的明确和控制感染源。有明确严重感染的患者应尽快明确感染灶并采取有效措施，特别是脓肿及局灶感染的引流，感染坏死组织的清创术，拔除潜在感染的装置，排除正在进行的微生物污染源。（C级）在胰周感染被确定为感染源时，干预措施最好在坏死组织有明确界限后或坏死组织已经产生。（B级）当需要控制感染源时，应以最少损伤生理结构为优先，如经皮而非脓肿引流术。（D级）当血管内设备成为严重感染或感染性休克的感染源时，应在确保其他静脉通路前提下拔除血管内设备。（C级）E， 液体复苏推荐使用天然的或人工合成的胶体液或晶体液。目前尚无证据显示何种液体更优越。（B级）推荐液体复苏最初的CVP目标是CVP至少8mmHg（机械通气患者至少12mmHg），但仍需要进一步的液体治疗。（C级）推荐使用液体冲击治疗，直至血流动力学有升高（血压、心率、尿量）。（D级）在怀疑低血容量的患者进行液体冲击，至少需要1000ml晶体液或300-500ml胶体溶液，超过30分钟。在组织灌注不足的患者中需要更快更多的液体。在心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增加而血流动力学指标未同步升高时，我们需要减少液体的补充量。（D级）F， 血管活性药物推荐平均动脉压（MAP）大于65mmHg。（C级）推荐去甲肾上腺素、多巴胺作为感染性休克血管活性药物的首选。而肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素在感染性休克治疗中不作为首选，血管加压素0.03u/min随后加入去甲肾上腺素所起到的预期效果与去甲肾上腺素单用效果相当。当患者对去甲肾上腺素、多巴胺不敏感时，肾上腺素可作为首选替代所用。（C级）小剂量的多巴胺并无肾脏保护作用。（A级）根据实际情况，在使用血管活性药物时最好连接有创监测。（D级）G， 心肌收缩药物使用当出现心脏充盈压升高而心排出量减少等心肌功能紊乱时，可以考虑使用多巴酚丁胺。（C级推荐）不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:B级)H，皮质醇的应用当感染性休克对液体复苏或血管活性药物不敏感时，可静脉使用氢化可的松。(C级)不推荐使用ACTH刺激试验来判断是否需要使用氢化可的松。（B级）当可以使用氢化可的松时应避免使用地塞米松。（B级）当氢化可的松不能使用时可选用氟氢可的松，激素替代治疗并无盐皮质激素的作用。当正在使用氢化可的松时氟氢可的松可作备用。（C级）随着血管活性药物逐渐减少，激素使用可逐渐撤去。（D级）针对感染性休克激素使用剂量，每日氢化可的松剂量不高于300mg。（A级）无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量。（D级）H， 重组人激活蛋白C严重败血症引起器官功能障碍，该类患者在临床上有较高的死亡率，APACHE评分大多大于25分，具有多个器官功能衰竭，该类患者可以使用重组人激活蛋白C（rhAPC）（推荐级别B级，术后30天推荐级别为C级）。败血症患者，临床死亡率不高，APACHE评分小于20分，具有单个器官功能障碍，不推荐使用重组人激活蛋白C。（A级）I， 血液制品一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血、严重低氧血症、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/L。（B级）严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者。（B级）没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常。（D级）不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数50109/L(推荐级别:D级)。败血症的支持疗法A，感染所致的ALI或ARDS的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:C级)。应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:C级)。机械通气的患者应采用30-45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)在轻度低氧血症患者可使用无创呼吸机辅助呼吸，该类患者需血流动力学稳定，感觉舒适且易被唤醒，能自身保护气道，清理分泌物等。对气管插管门槛较低。当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。对ALI/ARDS患者不常规使用肺动脉导管。对具有急性肺损伤且无组织灌注不足时应限制液体量。B，镇静、镇痛、肌松的使用首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估。（B级）无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量。（B级）肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用。如必须使用，可根据需要间断推注，如持续泵入则需要监测肌松程度。（B级）C，血糖控制严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。（C级）研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次。（C级）针刺末梢血糖如偏低应警惕，因其较动脉血糖偏高。（B级）D，肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。（B级）但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。（D级）E，碳酸氢盐治疗pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐来纠正血流动力学紊乱或纠正低灌注导致的乳酸增多。F，深静脉血栓严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT，除非有使用禁忌症(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)。有肝素使用禁忌证者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。（A级）既往有DVT史、严重创伤、矫形外科手术术后的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施，除非有禁忌症。（C级）在高危患者中，使用低分子肝素优于普通肝素。（C级）G，应激性溃疡预防所有重症感染患者均可使用H2受体阻滞剂后PPI预防应激性溃疡，从而减少消化道出血。而预防应激性溃疡出血应与增加胃内PH值导致呼吸机相关性肺炎权衡利弊。H，略J， 应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标。（D级）小儿败血症（略）。美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-b