右肺占位病变.doc

绥 宁 九 龙 医 院 住 院 记 录 单 姓名：向邓 科别： 内科 病区： 二区 床号： 11床 住院号：2016000347 入 院 记 录姓 名 向邓 出生地 绥宁县李西镇石阶田村8组性别 女 民族 汉族年龄 66岁 职业 务农婚姻 已婚 住址 绥宁县李西镇石阶田村8组联系电话 无 电子邮件 无入院时间：2016年3月15日 16:20 记录时间：2016年3月15日 17:00病史陈述者：患者邻居 入院方式：步行入院主诉：反复咳嗽、咳痰半月，加剧2天。现病史：缘于入院前半月，患者无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性刺激性咳嗽，可伴咳痰，痰呈黄色粘液样，痰量少，不易咳出，无畏冷、发热，无气喘、气促，无咯血、夜间盗汗，在院外口服药物治疗（具体不详）后，症状缓解不明显。入院前2天咳嗽、咳痰加剧，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无气喘、气促，无畏冷、发热，遂就诊我院，门诊拟：“发热查因？”收住入院。发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠一般，二便正常。既往史：慢性胃炎病史10年，否认“糖尿病、高血压”病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；否认手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。月经史：1446岁绝经，绝经后无阴道流血、流液。个人史：出生生长本地，生活、工作条件一般，无疫水、疫区接触史，否认毒物、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，无其他不良嗜好。婚育史：未婚未育家族史：否认家族中有遗传性、传染病疾病史，否认有恶性肿瘤家族史。体 格 检 查T 37.9 P 75次/分 R 19次/分 BP 130/80mmHg神志清楚，发育正常，消瘦体型，营养不良，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突无压痛，双侧鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻腔通气畅；口角无歪斜，伸舌居中，舌苔薄白，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，咽后壁无充血。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。双侧乳房对称，乳头无凹陷，未触及结节、包块。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，脊柱生理弯曲存在，颈椎侧弯，脊椎L5/S1压痛及叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射正常，双侧布氏征、巴氏征、克氏征阴性。辅 助 检 查：血常规示：WBC: 8.210*9/L N: 80% RBC：3.3710*12/L HB110 g/L；血小板：33210*9/L心电图示：不能确定的心率不齐、怀疑心室肥大。胸片：1、右肺下叶占位性病变，考虑周围性肺Ca可能性大，建议必要时进一步CT检查。2、心影增大，以左室为主，结合临床。3、主动脉粥样硬化。4、右侧第5后肋骨质改变，意义待定，肺Ca骨转移？建议必要时进一步检查。出院诊断： 入院诊断：1、右下肺部占位病变 肺癌？2、肺癌骨转移？3、慢性胃炎4、腰椎间盘突出症补充诊断：病毒性肝炎 慢性 乙型医师签名：病 程 记 录 2016.03.15 16：30一、病例持点:（1）患者老年女性,66岁,未婚，病程半月（2）临床表现：反复咳嗽、咳痰半月，加剧2天。（3）既往：否认“冠心病、高血压”病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；否认手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。（4）体查：T 37.9，P 75次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg。神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，双下肢无浮肿。（5）辅助检查：血常规示：WBC: 8.210*9/L N: 80% RBC：3.3710*12/L HB110 g/L；血小板：33210*9/L心电图示：不能确定的心率不齐、怀疑心室肥大。胸片：1、右肺下叶占位性病变，考虑周围性肺Ca可能性大，建议必要时进一步CT检查。2、心影增大，以左室为主，结合临床。3、主动脉粥样硬化。4、右侧第5后肋骨质改变，意义待定，肺Ca骨转移？建议必要时进一步检查。二、拟诊讨论：目前诊断：1、右下肺部占位病变 肺癌？：患者反复咳嗽、咳痰半月，痰量少，刺激性干咳，入院时体温37.9，结合胸部X线片：右肺下叶见一大小约5.1cm4.6cm之团块状阴影，似浅分叶状，边缘模糊。右肺下叶占位性病变，考虑周围性肺Ca可能性大，建议必要时进一步CT检查，以明确诊断。2、肺癌骨转移？：结合胸片，若肺部癌组织向胸壁侵犯，易侵犯肋骨，也可引起骨质破坏，进一步CT检查可确诊。3、慢性胃炎：根据患者既往史诊断明确4、腰椎间盘突出症：腰背部疼痛，伴有双下肢疼痛麻木， L5/S1椎体轻压痛。既往 “腰椎病”病史。结合腰椎X线片可确诊。三、病例分型：C型四、诊疗计划：（1）入院后完善各项常规检查，三大常规、肝肾功能、凝血四项、血脂、ESR、CRP、胸片及腰椎片、ECG、腹部及泌尿系B超等相关检查。（2）予头孢哌酮抗感染，止咳化痰，奥美拉唑抑酸护胃，参麦增强免疫抵抗及其他对症支持处理，并将病情及诊疗计划告知患者及家属，表示理解，密切观察病情变化。（3）、根据病情变化及检查结果及时调整治疗方案。医师签名：2016.03. 16 08：30 凌泗君副主任医师查房记录今随凌泗君副主任医师查房，今早四测：T 37.3，P 72次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg，患者诉仍阵发性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，无头痛，无气促、气喘，无午后低热，无盗汗，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查体：神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，双下肢无浮肿。凌泗君副主任医师看过病人后展开新病人讨论:老年患者，患者目前诊断：1、右下肺部占位病变 肺癌？：患者反复咳嗽、咳痰半月，痰量少，刺激性干咳，入院时体温37.9，结合胸部X线片：右肺下叶见一大小约5.1cm4.6cm之团块状阴影，似浅分叶状，边缘模糊。右肺下叶占位性病变，考虑周围性肺Ca可能性大，建议必要时进一步CT检查，以明确诊断。2、肺癌骨转移？：结合胸片，若肺部癌组织向胸壁侵犯，易侵犯肋骨，也可引起骨质破坏，进一步CT检查可确诊。（2）、下一步检查及目的：完善各项常规检查，三大常规、肝肾功能、血糖血脂、ECG，了解患者疾病基本状况， ESR、CRP、胸片了解肺部病变状况。（3）、预后：尽管患者目前生命体征较平稳，但患者肺部占位性质不明，以目前症状体征，肺癌可能性大，预后极差。（4）、治疗：予头孢哌酮抗感染，止咳化痰，奥美拉唑抑酸护胃，参麦增强免疫抵抗及其他对症支持处理，目前病人病情诊断不明确，病情较危重，下达病重告知书，将病情严重性及相关事项告知家属，家属签字表示理解，并强烈建议患者转上级医院行病理活检明确团块性质，以免耽误病情，延误治疗时机，但患者强烈要求继续在本院治疗，一切后果自负，并签字为证。密切观察病情变化。执遵。医师签名：2016.03.17 08：00 肖昌坚主治医师查房记录今随肖昌坚主治医师查房，今早四测：T 37.3，P 72次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg，患者诉仍阵发性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，未诉其他不适，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查体：神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR72bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，双下肢无浮肿。结果回报尿常规：尿胆原+，胆红素+；肝肾功能：白蛋白33.9g/l，尿酸 139umol/L；乙肝两对半：乙肝表面抗体 阳性、乙肝核心抗体 阳性、e抗体 阳性；大便常规、凝血四项、血脂、空腹血糖、电解质均未见明显异常。肖昌坚主治医师看过病人：1、追问病史，患者30岁时曾患“乙肝”，当时服用中药1年后，未再复发，患者目前未有明显食欲减退、乏力、恶心厌食、皮肤黄疸、腹胀及腹水、门脉高压症状，且肝功能大致正常，表明肝细胞病毒为处于急性活动期、病毒复制少、无传染。故补充入院诊断：病毒性肝炎 慢性 乙型。2、再次催促患者及家属转院治疗，以免耽误病情。3、余继续予以抗感染、止咳、护胃、增强免疫抵抗及营养支持治疗，已遵嘱，继观。 医师签名：2016.03.19 08:50肖昌坚主治医师查房记录今随肖昌坚主治医师查房，今早四测：T 36.5，P 75次/分，R 18次/分，BP 115/85mmHg，患者诉仍阵发性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，未诉其他不适，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查体：神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，双下肢无浮肿。肖昌坚主治医师看过病人：再次催促患者及家属转院治疗，以免耽误病情。余继续予以抗感染、止咳、护胃、增强免疫抵抗及营养支持治疗，已遵嘱，继观。 医师签名：2016.03.21 09:00今随肖昌坚主治医师查房，今早四测：T 36.7，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/88mmHg，患者诉咳嗽较前好转，未诉其他不适，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查体：神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5bpm。肛门、外生殖器无异常，双下肢无浮肿。患者目前咳嗽缓解，一般状况可，经沟通后患者同意出院后，转上级医院行病理活检明确团块性质，予以办理出院。 医师签名： 出 院 记 录姓名：向邓 性别：女 年龄：66岁 入院日期：2016年03月15日出院日期：2016年03月22日住院天数:7天 入院诊断：1、右下肺部占位病变 肺癌？ 2、肺癌骨转移？ 3、慢性胃炎 4、腰椎间盘突出症 5、病毒性肝炎 慢性 乙型入院时情况：老年女性患者，病程半月。因“反复咳嗽、咳痰半月，加剧2天。”入院。体查：T 37.9，P 75次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg。神清，营养不良，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，HR75bpm，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹凹陷，未见明显胃肠形及蠕动波，腹肌软，上腹部轻压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣