（优质课件）种植义齿

种植义齿 1 2 3 4 5 6 粘固固定连接 7 种植体修复 8 口腔种植义齿的发展史口腔种植学 是近年发展起来的一门独立的新兴分支学科 主要包括种植外科 种植义齿修复 种植材料 种植力学及种植生物学等内容 9 种植义齿 利用生物相容性材料作为人工牙根植入颌骨并通过骨结合后形成牢固基桩来支持义齿的一种新技术 10 口腔种植体 是起支持 固位作用的植入物 11 古埃及 最早人们在出土的人类颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物 具体的应用目的尚无从考证 但它却成为了牙种植体的原始雏形 12 上世纪30年代 真正牙种植体历史的开始Formiggini 早期代表学者 由于他对牙种植体早期发展的贡献和所取得的成就 被誉为现代口腔种植学的奠基人 由于当时的临床应用明显超前于基础研究的发展速度 致临床上出现了大量的问题 使尚处于十分幼稚的牙种植术转入低谷 13 50年代中期瑞典科学家Branemark 引入了 骨结合 理论和提出规范的两次法种植技术才使牙种植有了突破性的进展 为医学界所公认 14 Branemark在研究骨微循环的实验中采用纯钛的显微镜观察窗 意外的发现钛与骨结合牢固 遂进行了大量系统的基础实验研究 证实纯钛具有良好的生物相容性 提出了种植体的骨结合理论 并将其具体定义为 负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合 同时规范了严格的种植手术步骤和种植体实现骨结合的必要条件 15 1965年Branemark正式推出种植系统 螺旋型骨结合式纯钛种植体系统并报道了长达24年的临床随访结果 种植体10年成功率下颌可达90 以上 上颌可达80 以上 由于该系统的可靠实验基础 较高的临床成功率和长期的临床随访资料 使骨结合理论于1982年在多伦多种植会议上得到公认 种植步骤也由早期的一次法发展为成熟的两次法 16 现代在骨结合理论的指导下 口腔种植学得到了突飞猛进的发展 牙种植体系统层出不穷 其中有代表性的除Branemark种植系统外 还有Core vent ITI IMZ Astra Tech Friadent Lifecore Paragon Steri Oss Camlog等系统 形成了独立的种植外科体系及其理论 并随着学科的发展被不断地完善 17 我国种植义齿的发展特点 起步晚 起点高 发展快1980年起始被列入高等医学院校卫生部规划教材内容之中 1995年首次种植义齿研讨会在珠海召开 成立了全国口腔种植义齿协作组 为口腔种植健康发展奠定了基础 2002年成立了中华口腔医学会口腔种植专业委员会 每年一次北京国际口腔种植学术大会 18 优点 种植义齿的支持 固位和稳定功能好 由于咬合力通过种植体直接传导至颌骨内 防止了颌骨萎缩吸收 且能承受较大的咬合力 咀嚼效率明显提高种植义齿类似天然牙齿状态 通常条件下 绝大多数患者都能获得美观的修复效果由于种植义齿固位好无基托或基托面积较小 具有良好的舒适性种植义齿避免了固定义齿修复制备邻牙时要损伤其表面层及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担有些无法采用常规修复的患者如牙槽嵴过低 游离端缺失等 可通过种植修复获得良好效果 种植义齿的优缺点 19 缺点 种植牙整个治疗时间比较长 一般需要半年的时间种植牙由于材料和工艺要求较高 所以价格昂贵种植牙作为一项手术 对医生要求较高 20 一种植义齿的分类与材料 21 一 口腔种植体分类 按所用材料 金属种植体 陶瓷类种植体 高分子聚合物种植体 复合材料种植体 按手术次数 一次植入种植体 二次种植体 按种植体在修复体结构中的位置 游离端种植体 中间种植体 全颌种植体 按种植体深入机体组织层次 粘膜内种植体 骨膜下种植体 根管内种植体 骨内种植体 22 骨内种植体 目前临床上应用最广 数量最大的一类种植体 按形状可分为 螺旋形种植体柱状种植体叶状种植体锚状种植体穿下颌种植体下颌支支架种植体 23 二 口腔种植体材料 理想的口腔种植材料应具备的条件 1 良好的生物相容性2 良好的生物力学相容性3 良好的物理机械性4 良好的耐消毒灭菌处理性 24 1 金属类优点 满足生物相容的条件 机械性能好应用早 至今仍被广泛采用的一类种植材料 纯钛及钛合金 目前应用最广 最受青睐的一种金属 25 2 陶瓷类优点 1 生物相容性好 2 多数具有引导成骨作用 3 色泽与自然牙接近成为近年生物材料发展的一个热点 26 3 碳素材料碳素主要是一种玻璃碳具有良好的化学及生物学稳定性 但机械性能差 脆性大 易折断 27 4 高分子材料高分子材料的弹性模量低 具有较好的骨适应性 但强度低 且存在着降解与老化的问题 故目前极少用作种植材料不过随着其自身性能的改善和提高 有可能成为未来的一种潜在的种植材料 28 5 复合材料目前复合材料主要是利用涂层技术 将生物活性材料复合于金属材料表面 弥补各自材料不足 使所形成的新材料理想化 然而 由于传统涂层方法存在的缺陷 使这类复合材料远未发挥出它的最大优势 这是未来种植材料的一个有前景的发展方向 29 三 种植义齿的组成和结构 30 牙种植体的基本组成 1 植入体 又称种植体 植入牙槽骨内替代天然牙根的部分 具有支持 传导颌力的作用 2 基桩 植入体上方穿过牙龈暴露于口腔的结构 与种植体通过中央螺丝以内连接或者外连接的形式连接在一起 3 愈合帽 是封闭植入体上方预留衔接基桩的孔 4 牙龈成型器 二期手术时 充分暴露种植体上缘 安装牙龈成型器 以保证种植体周龈软组织愈合 待软组织成型后再换成基桩进行上部结构修复 5 中央螺栓 连接种植体与基桩的杆型螺丝 贯穿基桩 与种植体链接为一体 起着固定作用 31 修复体 牙种植体的基本结构 固定螺丝 基台 种植体 32 33 二种植义齿的生物学基础 34 口腔种植的生物学基础 自然牙的牙周组织 牙周膜 牙槽骨和牙龈共同完成支持牙齿的功能牙周膜靠各组织纤维支持牙齿 并富含神经和末梢感受器 以调节和缓冲咀嚼力 35 种植义齿的周围组织与自然牙有区别种植体与周围牙龈及牙槽骨有良好的结合 龈结合和骨结合骨结合 在体内埋入的种植体与骨组织之间不存在结缔组织的结合 36 1 纤维 骨性结合2 骨结合种植体 骨界面的松动结合 纤维 骨性结合 失败 导致种植体的松动与脱落种植体 骨界面的牢固结合 骨结合 成功 一 种植体与骨组织间的界面 37 形成骨结合的条件 1 植入材料有良好的生物相容性 如纯钛 2 种植手术中能将骨的切削量控制在恰好的水平 并保证骨组织的活力 种植体植入后与骨组织紧密贴合3 手术后创口缝合严密 使种植体在基本不受力的情况下度过 愈合期 4 同时在义齿修复时应保证种植体合理的受力的方向和大小符合以上条件就能形成骨结合 38 龈界面牙龈软组织与种植体接触形成的界面 上皮细胞粘附在种植体表面而形成生物学封闭 又称袖口 cuff 二 种植体与牙龈软组织间的界面 39 牙龈软组织与种植体接触形成的界面与天然牙的牙龈形成的龈沟底封闭相比是不完全的 种植体的成功与牙龈封闭的质量有直接关系1 种植体颈部光洁黏附效果好2 粗糙有悬突异物不利于黏附 以至破坏生物封闭状态 40 三 影响种植体骨结合的因素 手术损伤 手术中钻孔产热过高致周围细胞坏死 患者自身条件差 局部及全身的健康状况 牙槽骨的质量和形态以及口腔卫生习惯等 种植体材料生物相容性差种植体外形设计不合理种植体的应力分布不合理 种植体植入的部位 数量和方向 骨结合后种植义齿的修复处理 直接影响应力的分布 种植体早期过度负载 41 三 种植义齿的手术过程 42 一 缺牙后牙槽突的改变正常人咬合力通过牙周膜传到牙槽突 这是一种生理性刺激 可刺激牙槽突骨的生长 调节骨吸收与再生 使其保持相对平衡 口腔种植外科的应用解剖 43 缺牙区的病理变化 失去这一生理性刺激 尤其是全牙列缺失后 牙槽突均有不同程度的萎缩或吸收 传统活动义齿 基托直接压在粘膜上 是一种病理性刺激 由于牙龈及牙槽嵴承受的压力过重 可刺激破骨细胞 并导致血液淤滞 发生骨吸收 44 某些全身因素 如更年期尤其是绝经后的妇女最易发生雌激素降低 而导致骨疏松 另外 某些激素如甲状旁腺素 PTH 降钙素 CT 前列腺素 PG 的异常 以及人体某些微量元素如钙 锌 铜 锰 镁和氟等以及维生素D的缺乏 均是促使牙槽嵴萎缩的因素 45 全口牙缺失牙槽骨的吸收情况 牙槽骨的吸收是沿牙体长轴方向进行的1 在上颌 牙槽骨向上 向内吸收因上颌唇 颊侧牙槽密质骨较腭侧薄弱 故唇 颊侧吸收速度较腭侧快 其结果使上颌牙槽骨弓逐渐缩小 46 2 在下颌 牙槽骨吸收方向循下颌牙长轴向下 向外因下颌骨舌侧皮质骨薄于唇 颊侧 其吸收结果是下颌牙槽骨弓逐渐变大严重者下颌骨的外斜线 颌舌骨嵴 颏孔及颏隆凸等可与牙槽嵴顶接近或平齐 形成刀刃状或平坦的牙槽嵴 下颌管的走行位置也由下颌体中央移至接近上缘 47 由于上 下颌牙槽骨的吸收方向相反 常造成下颌牙槽骨弓局部或整体相对大于上颌牙槽骨弓 如果前 后牙或左 右侧牙缺失的时间间隔较长 可造成牙槽骨的不对称性吸收 48 49 50 牙槽嵴形态学改变对种植体植入手术及种植义齿的设计制作带来困难 因此 有必要从解剖学 组织学的角度对缺牙后的牙槽嵴作一分类评估 以便采取相应的措施 51 二 牙槽嵴萎缩的分类1 形态学分类A级 大部分牙槽嵴尚存B级 发生中等程度的牙槽嵴吸收C级 发生明显的牙槽嵴吸收 仅基底骨尚存D级 基底骨已开始吸收E级 基底骨已发生重度吸收 52 2 骨的质量分类根据密质骨与松质骨的含量比例及松质骨疏密程度 将颌骨质量分为4个级别 骨的质量分类 级 颌骨几乎完全由均质的密质骨构成 级 厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 级 薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 级 薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨 53 分类的临床意义 从种植体骨结合角度来看 密质骨有利于种植体的稳定 松质骨有利于其血供 密质骨与松质骨骨量相当者为最理想的植入床 对颌骨严重萎缩者行种植术应慎重 或考虑同时植骨 54 三 下颌骨种植的应用解剖下颌骨由两侧垂直的下颌支和中央水平的下颌体组成 在绝大多数情况下 下颌的种植术在下颌体区域进行下颌体呈弓形分为内 外两面及上 下两缘 55 下颌体牙槽窝的内 外壁均由致密而厚的皮质骨构成在下前牙区域 唇侧牙槽窝骨板较舌侧薄 在下颌前磨牙区 颊 舌侧牙槽窝骨板厚度相近下颌磨牙的牙槽窝骨壁坚实致密 且颊侧有外斜线使骨质更为增厚 下颌第三磨牙舌侧的骨壁较薄 56 下颌骨骨质较致密 且有上下皮质骨 种植体早期固位好 两颏孔之间骨质较多 种植手术不会损伤下牙槽神经 此处为种植有利区 57 下颌种植需注意的部位 下颌管和颏孔 下颌管的后2 3部分偏向下颌支及下颌体的内侧面 下颌管由后向前走行 越近磨牙后越靠近舌侧 在第一磨牙处横断面上位于近舌侧1 3处 下颌管在下颌体中的三维解剖位置与种植关系密切 行下颌磨牙种植时 植入种植体长度应小于下颌管到牙槽嵴的距离 简称管嵴距 58 颏孔是下颌种植手术的重要标志 行下颌种植时 种植体应与颏孔有2mm 3mm的间隔 以免损伤颏神经 59 不管是上颌还是下颌 植入的种植体在唇 颊 侧都需有3mm以上的骨质存在种植体与下颌管及邻牙需有3mm以上的距离冠根比例应在2 3以上 倾斜要在25 30度以下 种植体底部应距下颌管上缘2mm 3mm 以免损伤下牙槽神经 第二磨牙以后 因位置靠后难以操作 故不宜种植 60 四 上颌骨种植的应用解剖上颌骨的解剖形态不规则 由上颌骨体额突 颧突 牙槽突 腭突所组成 施行种植手术主要涉及牙槽突及上颌骨体 上颌骨骨质比下颌骨疏松 其密质骨也薄 上颌骨体部中心为空腔 称上颌窦 开口于中鼻道 61 缺牙后牙槽突发生萎缩 上颌前磨牙以后骨质较少 其平均高度只有5mm 8mm 上颌磨牙区的骨形态可参考X线确认 骨量充足可直接种植 如上颌窦底骨质有限 可能穿通上颌窦底 故不能直接种植 应行上颌窦底植骨 上颌窦提升 后种植 62 上前牙种植时要注意唇侧的骨量 因牙槽嵴的唇侧骨壁较薄 牙槽嵴基底向腭侧下陷 与尖牙窝延续 如与邻牙方向一致植入种植体时 则有唇侧壁穿通的危险 63 64 种植手术过程 65 一 适应证 因牙槽骨严重吸收的无牙颌患者 外伤或手术等原因造成牙槽骨有较大形态改变 致使修复体固位不良者 对修复要求较高而常规义齿又无法满足者 因各种原因无法适应可摘义齿者 个别牙缺失 邻牙不宜做基牙或为避免邻牙受损伤者 缺牙区牙槽嵴宽度 厚度一般在7mm以上 周围至少有2mm的骨质包绕 骨量不足会导致骨吸收 咬合时缺牙区牙槽嵴顶到对颌牙距离大于5mm 以容纳修复体基台及上部结构者 66 67 游离端缺牙 68 69 肿瘤或外伤致颌骨缺损 需功能性修复者 70 二 禁忌证 全身健康状况不宜施行手术或无法耐受种植手术者 骨骼系统性疾患 如骨质疏松症 软化症 石骨症等精神病 严重心理障碍者 酗酒者等 口腔内急性炎症期种植区域软 硬组织有病变者咬合关系不良 张口受限严重错合 紧咬合 磨牙症等口腔不良咬合习惯 口腔卫生差且不能保持口腔卫生者 缺牙区骨量和骨密度不理想 估计通过特殊种植外科手术不能满足要求者 71 对颌牙伸长 致颌间距离不足 72 严重深覆合 口腔卫生差 73 牙槽嵴窄 不同意植骨者 74 种植区颌骨内有病灶者 囊肿 埋伏牙 75 术前检查 常规检查 缺牙位点的轮廓 粘膜状态 余留牙牙周组织的健康状态和形态 模型分析 放射线检查 特殊检查 可用骨高度 宽度和长度 可用骨密度 与上颌窦 下颌管等特殊结构的位置关系 缺牙位点的三维位置 颌骨的相对位置 咬合关系 咬合曲线 曲面体层片 直线体层片 根尖片 CT平片 CT三维重建片 76 三 种植外科的基本原则 一 手术时应遵循的外科原则 手术的无创伤性无菌原则种植体表面无污染原则种植手术的微创原则初期稳定性原则无干扰愈合原则尽量保留健康附着龈 77 二 治疗程序 两段式 78 第一期手术 种植体植入 术前设计 卡杆固位 球帽固位 固定式消毒 铺巾 麻醉切口翻瓣预备种植窝制备螺纹植入种植体安装覆盖螺丝缝合伤口 79 第一期手术手术器械 种植机钛质种植工具钻头种植体连机器及螺丝扳手 80 第二期手术 种植体基台连接术 消毒 铺巾 麻醉定位 切开 剥离取出愈合帽及清理安装基台安装愈合螺丝缝合伤口 81 牙龈切开 82 牙龈翻瓣 83 剥离牙龈 84 磨平骨面 85 定位 86 扩大定位孔 87 去骨 88 测深 89 测定方向 90 扩大定位孔 91 扩孔 92 攻丝 是否攻丝 取决于骨的分类 93 取种植体 手动取下种植体 94 上种植体 拧入种植体并拆除携带器 95 去携带器 96 上愈合帽 97 第二期手术手术器械 牙龈环切刀骨旋刀骨凿骨膜分离器 98 治疗过程 第一次 口腔检查 包括 口内检查 缺牙区骨量 垂直距离 近远中距离 咬合关系是否正常等 牙龈及粘膜情况 X线片检查 了解牙槽骨情况 一般曲面断层即可 特殊情况下需拍CT进行精确检查测量 术前手术及修复设计 模型分析 需要时制作种植手术导板 预约手术时间 血常规检查 凝血时间检查 全口牙洁治 维持良好口腔卫生 避免手术感染 有全