微创鼻窦手术的争论.doc

Operative Techniques in Otolaryngology, Vol 17, No 3, September 2006微创鼻窦技术：概念和争论Peter J. Catalano, MD, FACS微创的鼻窦技术，或者说是MIST，不同于微创的鼻窦外科。有些人说后者定义是功能性鼻内镜手术，或说是FESS。但是MIST意味着与FESS非常不同的治疗理念和手术模型。本文的目的是讨论与FESS和MIST变革相关的功能性鼻窦手术，将MIST定义为一种治疗理念和外科标本，讨论外科鼻窦疾病的治疗，并且挑战Messerklinger 的“功能”概念，提出可以说是“现代FESS”的理论。最后，将展现并讨论一个结局研究，它证明MIST是治疗有难治性鼻窦症状病人的首选手术模型。关键词：手术；内镜；微创；鼻窦从20世纪80年代引入功能性鼻内镜手术（FESS）的概念，它就成为对药物难以治疗的慢性鼻窦炎的标准手术干预措施。不同于像Lothrop方法这样的早期鼻窦处理方法，FESS是一种定向的干预，目的是保留鼻窦粘膜的正常生理结构。FESS是第一个介绍鼻窦炎基本的病理生理机制的鼻窦干预的手术模型，它由Messerklinger在1978年首先提出。1印刷与联系作者地址：Peter J.Catalano,医学博士，FACS，主席， LaheyClinic医院耳鼻头颈外科，41 Mall Road, Burlington, MA 01845Email:peter.J.1043/$ 2006 Elsevier Inc.版权所有Messerklinger在对鼻进行内镜检查时有很多发现。在他的名为鼻内镜1的书中描述了鼻窦粘膜表面的光反射移动，这代表粘膜纤毛运动，也就是如今所说的粘膜纤毛输送或清除。他将内镜和定时间隔照相设备连接起来，以此检测粘液运动的方向并且发现清除是从大的鼻窦向它们各自的窦口的。他还注意到粘膜表面之间的接触扰乱了粘膜纤毛的运动，这引起了分泌物的储留，由此使上颌窦，额窦和前组筛窦阻塞。他更进一步地认识到粘膜的接触最倾向于发生在狭窄的过渡间隙（比如，筛漏斗，半月裂孔上部和鼻丘后间隙/鼻额隐窝）。虽然很多原因可以引起粘膜接触，比如环境刺激产生的炎症，变应性鼻炎，病毒感染或者解剖学异常，当这些因素直接影响前述的过渡间隙时，最容易使鼻窦生理紊乱并发生鼻窦炎。这个理论认为过渡间隙是鼻窦炎发生的生理学/解剖学的瓶颈，在计算机断层摄影（CT）和临床检查中发现炎症常常限于上颌窦，额窦和前组筛窦；后组筛窦和蝶窦并不引流到过渡间隙，这进一步支持这个理论。另一个FESS发展中的重要认识是粘膜的损伤和粘膜纤毛的功能障碍是可逆的。在Messerklinger之前，多数人认为慢性鼻窦炎中的粘膜损伤是不可逆的，因此有了剥离鼻窦粘膜的上颌窦根治术这样的方法。在Stammberger2 2500例的临床经验中，他发现一旦过渡间隙的疾病清除，大的鼻窦通常不用处理而自行恢复，甚至在粘膜损伤看起来“几乎不可逆”是也是如此。现今研究粘膜纤毛清除的研究显示慢性鼻窦炎的病人粘膜纤毛运动受损，FESS能够纠正这些病人的粘膜纤毛功能障碍，因此此病是可逆的。3-6此外，另一些研究7，8显示鼻粘膜上皮的机械性损伤使纤毛丢失，粘膜纤毛转运下降。为使疾病恢复有良好的条件，手术干预应该避免纤毛的损伤并强调粘膜的保护。粘膜纤毛清除，慢性鼻窦炎粘膜损伤可逆，以及过渡间隙是在鼻窦炎发生重的源头作用，有了这些发现之后，FESS向合理的方向有了进步。基于保守性，这个技术成为一个靶向的干预，针对狭窄的过渡间隙重建自然口的引流，而避免对较大的鼻窦自身的直接处理。Senior等人9研究发现FESS有良好的远期效果，72名患者平均随访7.8年，与以前的手术相比有98.4%的病人有改善。虽然有一个夸大的初始学习曲线，自此有许多研究突出显示了这个方法相对较少的并发症。在一个250例FESS手术的研究中，Levine10报道在8.3%的病人中发生了轻微的并发症，而只在0.7%病人中发生了严重并发症。与此相比，一个670例Caldwell-Luc手术，也就是以前的慢性上颌窦炎金标准干预方式的研究显示19%的严重并发症发生率。11最后，因为FESS与传统手术相比是基于微创的方法，有着总体上较少的术后不适和较短的住院期。虽然FESS最初将自己确立为一种和它之前手术相比有更少的损伤，更有针对性，并且更有效的技术，传统的FESS与这些描述相比是有变化的。最初，支持者强调FESS提供了保守和有效的手术干预，很少需要中鼻道窦造口术或病变粘膜剥离。但是，随着时间的推移，出现了与这些保守原则不同的方式，倾向于更进一步的干预。结果是外科医生在鼻和鼻窦手术中不标准的过度的自由发挥。如果病人有腮腺切除史，就能准确地知道做了怎样的处理。相反地，如果病人有FESS或是“鼻窦手术”史，就只能推测实际做了什么干预。因此，不再有系统的可重复的FESS手术模型，手术方案和决策的制定不同的外科医生会有很大的差异。常规的中鼻甲切除术，大的上颌窦窦造口术，筛窦全切除术，以及正常功能鼻窦口的处理是常见的侵袭性外科手术倾向的例子，这显示了最初的FESS手术随着时间产生了很大的变化。但是，我们也应该期待合理的科学的证据支持这样的变化。本文后面会详尽地讨论FESS原则的分离。虽然内镜提供了对鼻腔病理学更精细的可视化窗口，其他鼻窦器械探测确实滞后的。FESS最初使用的器械精确度很低，使正常粘膜组织被剪切损伤，并导致了粘膜不经意地被剥离。技术背景与基于Messerklinger的理论相结合，1使鼻科学有了之后的重要的进步：机械动力的仪器和微创鼻窦技术（MIST）。MIST：理论的关注1994年MIST被介绍时是指一种靶向的内镜手术，事实上与最初的FESS目的是一致的；但是有着显著的不同。不同于FESS，MIST严格地主张Messerklinger的功能的概念1，因而外科医生实施定向的最初的手术。虽然窦口很少被扩大，MIST与不实行中鼻道窦造口术的概念是非常不同的。下面部分阐述的概要是，这个方法是唯一分步的，对所有病人都有明确开始和结束的鼻内手术，不管病变的严重程度如何，因此对医生和病人都是标准化的程序。从鼻外侧壁的最内侧开始向外侧移动，外科医生可以将损伤筛骨眶板的可能性降到最低。进一步地，这个方法仍然允许手术扩展到受影响较小的后组筛窦和/或蝶窦腔，但是以解剖为基础进展。这个因素，可重复的技术避免了对正常粘膜不必要的干扰而修复了通过原本自然口的粘膜纤毛清除。虽然不只限于MIST，但内镜引导的机械动力的仪器探测首先引入这个方法，而且现在常规应用。与FESS中应用的早期手动器械相比，机械动力的仪器为提高精度和对非病变粘膜的保护提供了真正的动刀片，也是修复正常的粘膜纤毛功能的关键元素。在一项研究中，Setliff和Parsons12展示了叫做“HUMMER”的机械动力的吸切器，它可以加速恢复和减少粘连的形成。器械头部实时连续的吸引避免了频繁取出器械清理，因此减少粘膜创伤并缩短手术时间。连续实时吸引也提高了术中能见度，可能会降低手术的失误。最后，因为微创技术显著地减少了鼻创伤，清除暴露的鼻窦骨，并减少出血，鼻恢复的负担就减小，而且不需要不舒服的鼻填塞术。MIST明显有很多优于FESS中应用的传统方法的优点。虽然MIST的支持者承认FESS对慢性鼻窦炎病人是一种有效的外科选择，但他们质疑对Messerklinger的功能的概念的偏离。1MIST是这些原则真正的具体化，并提供解剖为基础的可重复的鼻窦手术方法，使用实时吸引的机械动力的仪器，保护粘膜和鼻甲组织，不扰乱多数病人的原本的自然口（之后可以看到），减少手术失误，通过这些改良了FESS。鼻甲组织对固有的鼻腔鼻窦生理是至关重要的。常规切除中鼻甲经常导致水肿和/或鼻额管的狭窄，而且可以引起剩余鼻组织的腺体代偿性肥大。中鼻甲外侧面的机械动力刮除（比如，使其变薄）和泡状中鼻甲外侧壁的机械动力切除，包括自然的泡状窦口，各自都可以改善中鼻道通气，而不会遇到鼻甲后的不良后果。鼻甲手术应该总使用可吸收中鼻道支架来使中鼻道粘连的可能性降到最小中鼻道窦造口术偶尔是需要的。绝对适应证包括窦内肿物的活检，存在1个的副鼻窦口导致上颌窦回流，上颌窦内真菌球或内翻乳头状瘤的切除，以及某些病例局部用药或门诊病人窦腔灌洗。中鼻道窦造口术不是关注它是否能起作用，而是关注它的必要性。根据我所知道的，迄今为止没有研究显示有常规作中鼻道窦造口术的必要或是提出造口的合适大小。但是Silva等人13最近报道的研究，对每一个慢性鼻-鼻窦炎等候手术的病人都实行中鼻道窦造口术，但是没有其他的研究这样做。结果显示2侧上颌窦之间的症状或是病变的术后对照没有差异。因此，增加中鼻道疤痕，干扰粘膜纤毛清除以及不合适的窦口功能，不包括自然开口的中鼻道窦造口术引起上颌窦回流，可能需要进行修复的上颌窦手术，这些潜在危险的存在排出了常规行中鼻道窦造口术的必要。常规清除筛窦所有部分的侵袭性筛窦手术是传统FESS的另一个部分，至今未证明有益处。本文后面将讨论这个问题。MIST的治疗方案术前准备在等待区，病人接受一系列鼻腔喷雾，目的是使血管收缩，从而减少出血以得到更好的手术视野。每个鼻孔两喷羟甲唑啉(0.05%)溶液喷雾。三次给药间隔5分钟。这三次给予羟甲唑啉后，可卡因/肾上腺素溶液通过含有8mL可卡因(10%)和0.16mL1：100，000肾上腺素（稀释1:50,000）的雾化器给予。术前15分钟每隔天分钟给2喷这个溶液，共给3次。值得注意的是，羟甲唑啉喷雾应在可卡因/肾上腺素溶液之前给药而不是同时给，因为前者有限制可卡因溶液全身吸收的作用。术中做全身麻醉，优先应用喉罩技术。三次注射1%利多卡因和1：100，000肾上腺素。第一次注射于中鼻甲与鼻腔外侧壁的前外侧附着处。接下来第2次的注射应直接注射于中鼻甲上（图1）。 如果外科医生计划也对对侧鼻腔实施手术，则不应提前注射，避免因注射可能引起的反弹性的更大量出血。注射之后，用0度内镜将中鼻甲轻轻上抬使其移向内侧。手术遵循解剖结构有步骤地进行，从半月裂孔处的勾突的辨别开始。过渡间隙在勾突后面与此界限相关的是筛漏斗。如Setliff所描述的那样，14用儿科后咬器后退的方法切割勾突，从半月裂孔道到鼻泪管（从后到前）（图2）。这个程序增加了安全性，因为勾突切除术是小噢能够离筛骨眶板最远处开始。要检查勾突切除术以确定勾突的3层都被切断，筛骨眶板没有受损。之后可以用机械动力的器械向上扩大切除勾突以暴露鼻丘气房，同样可以向前和向下暴露上颌窦主窦口（图3）。这些步骤都是为了打开上颌窦的过渡间隙，鼻丘气房（前组筛窦）和额隐窝。接下来的界限是鼻丘气房的后内侧壁。后鼻丘间隙或鼻额隐窝（上颌窦的过渡间隙）就在鼻丘气房的后内侧壁之后（图4）。有时，鼻丘穹隆的后壁必须要去除来进一步扩大这个过渡间隙。这个区域用30或45度镜可获得最佳视野。鼻丘穹隆被指明后可以用额窦探针和长颈镊安全地去除它。在这个开始的过程中末端息肉和/或组织水肿可能会掩盖额隐窝。要谨慎看待完全切除勾突，之后的局部用药和患者鼻腔/鼻窦生理可能的改善对逆转这个区域粘膜水肿的潜在好处。如果与额区域有关的症状持续至术后3个月，额隐窝可以再次处理，这样成功和减少并发症（比如，粘连形成）的可能性都较大。额窦的分阶段处理对较重的鼻窦疾病患者是很有价值的。以额窦的小型环钻术代替对额隐窝处肿胀或息肉样变的粘膜应该谨慎。小型环钻术在眉内侧面进行；准确的位置可用图像引导装置获得最好确认。在眉内侧皮肤住着利多卡因和肾上腺素，之后用15号刀片做穿刺切口（3mm）直到额窦的骨膜2mm穿孔锯放于切口内，切口缘外翻远离锯的旋转。钻孔是用于在额窦前壁打孔（图5）。钻头取出是保持前额部皮肤位置，使其不被咬合到环钻中。插入一个18号塑料导管或不锈钢额环钻导管(Stryker Corp, Kalamazoo, MI)，接上20-30mL装满盐水灌注器。先抽吸，如果有气泡进入灌注器内，可以说明导管在鼻窦腔内。然后冲洗鼻窦，同时通过角度镜观察鼻额隐窝（图5）。这个过程不仅能洗出额窦内的残余物，还可以帮助确认额窦开口的准确位置，避免精细的管周粘膜的损伤（图6）。鼻窦灌洗完全之后，去掉外部导管，轻轻并且稳定地按压环钻处；这可以防止血肿形成。不需要缝合或绷带。接下来的解剖界限是筛泡表面。与此相关的过渡间隙是半月裂孔上部，中鼻甲外侧缘和筛泡内侧缘之间的间隙。这是余下的前组筛窦的过渡间隙（图7）。用机械动力的仪器去除筛泡内侧壁（从半月裂孔上部开始并向外侧操作），从而暴露前组筛窦窦口并且开大了前组筛窦的过渡间隙（图8）前组筛窦通过基板突出的部分叫做筛泡后间隙，现在可以看到了。筛泡用吸切器打开，从下内侧开始以减小损伤筛骨眶板（外侧）和可能低位的筛板（上内侧）的危险性。将中鼻甲复位，检查内侧的通路，也就是中鼻甲和中隔间的空隙。这个区域的自然接触粘连用freer溶化，检查上鼻道和蝶筛隐窝（图9）。如果内侧通路没有病变，标准的MIST就完成了。对所有做前和/或后筛窦切除术，或者中鼻甲外侧缘处理过的病人，1cm宽1.0cm长的Nasopore可降解耳鼻止血绵(Polyganics/Stryker Corp, Kalamazoo, MI)放于中鼻道15以防止粘连（图10）。再者，出于同样的理由，一个1.51.5的湿润的可吸收明胶海绵软片(Pfizer, Inc,New York, NY)放于内侧间隙（上面的2个鼻甲和中隔之间）。不需要其他的鼻腔填塞。吸引鼻咽，口咽，下咽部可能蓄积的游离血液和残余物。患者可以安全拔管。喉罩通气的使用减小了鼻出血时导致的咳嗽和/或呛咳的可能性。如果需要后组筛窦切除，在基板的下内象限用吸切器穿孔。这是后组筛房的最安全进路，并且不需要外科导航技术。从这个位置，直视下可以从外侧和上面去除基板。在严重病变的鼻窦或修复病例，推荐使用外科导航。清除筛窦的某些部分，避免使骨裸露，期待病变粘膜可以逆转。这部分完成之后，进入内侧通路并检查上鼻道。经常会在这个区域发现造成阻塞的息肉样病变，用吸切器可以轻易去除它们，这使这个区域通气/引流都有改善。之后检查蝶筛隐窝，蝶窦的息肉样梗阻用吸切器去除。很少需要进入蝶窦，除非完全梗阻或粘液囊肿形成，在那些病例中，可能需要外科导航技术的辅助。术后护理所有病人预先准备术后头5天的口服抗生素。鼻腔盐水灌洗于手术的24小时内开始并至少持续4周。术后一般不需要中鼻道清创术。多数病人手术24-48小时后可以恢复工作或学习，无论手术范围的大小。MIST不是小手术，却是微创手术。多数病人不需要限制饮食和活动。疼痛通常很轻微，用对乙酰氨基酚就可以获得良好控制。一般在术后第1个月避免使用抗组胺药物和鼻喷剂。MIST的结局研究从1994年文献介绍以来，12，14MIST在世界范围内普及。但是，直到2002年1月才有一个正式的对比MIST和FESS的结局研究。15这个研究用慢性鼻窦炎测量（CSS）作为检测生活质量结果的工具以评价MIST之后的改善。选择CSS是因为他已经被证明是可靠的，敏感的，并且易于实行的评价慢性鼻窦炎病人功能障碍的检查。CSS也被用于以前报告FESS的结局研究，这使2项技术间可以直接对比。总结：以CSS用药，CSS症状，以及CSS总体评价，MIST的结果或者与FESS相同，或者超过FESS；与FESS相比，MIST后更多的患者改善到比一般人群健康个体正常症状数据更好的水平；MIST的时间是FESS的2倍（23个月和12个月），而且仍然表现为改善；MIST后的外科修复率是5.9%，与此相比FESS平均为10%。此外，MIST后的结果在病变严重程度的疾病谱上是连贯的（CT分级-），这反驳了这个方法只对微小病变有效的观点。这些发现强烈支持MIST应该被认为是外科治疗鼻窦炎的首选。它强烈提示慢性鼻窦炎患者可以只接受对鼻和鼻窦小的外科处理就可以得到极好的生活质量，它验证了Messerklinger的过渡间隙理论1，鼻粘膜病变可逆，而且反驳了常规行中鼻道窦造口术的理论。另一个相对不正式的MIST结局研究在2001年发表，题目为“老年病人的微创鼻窦手术”。16这个研究选择MIST治疗100名患者的老年人的慢性鼻窦炎，评估了他们是否因为年龄而更容易发生术中或术后并发症。术后6个月，研究中患者同样主观地评价了手术后的生活质量。84%的病人觉得明显好转，10%觉得有一些好转，6%觉得没有变化。与此相比，另一个FESS治疗119名慢性鼻窦炎患者的研究显示80.2%的病人有缓解。10有趣的是，觉得MIST术后有一些好转的10例中的8例，没有好转6例中的2例在其他地方接受过侵袭性的FESS手术。这个结果支持这样的观点，侵袭性的FESS可能会造成“鼻和鼻窦功能不可逆的副作用”。这个研究还评价了MIST后是否有之前存在的医疗情况的加剧或是外科异常的增加。100例病人的之前存在的医疗情况的疾病谱包括高血压，冠心病，胃肠道疾病，糖尿病，支气管炎和哮喘，甲状腺疾病，痛风，卒中，肾脏疾病，前列腺疾病，心律失常等等。MIST后早期医疗并发症（手术72小时内）包括12例病人头痛，6例手术后鼻窦炎，4例恶心呕吐，3例乏力，共济失调，嗅觉减退，晕厥，失禁和缺氧各1例。共济失调和晕厥是自限性的，做了适当的评估。恶心，呕吐，失禁，缺氧都在苏醒区发生，也都是自限性的。除了验证MIST治疗慢性鼻窦炎有效，这些结果更表明了这样的事实，MIST后的老年病人有很轻微的内科/外科病变，MIST对老年人同样是安全的，对较脆弱的人群也可能是安全的。更新近的一篇文章评价了MIST中应用不同中鼻道支架的效果。17这个研究中的100个病人，包金箔的Gelfilm支架放于右侧中鼻道，包金箔的MeroGel支架放于左侧中鼻道。支架的这种放置方法在实验中一致应用。支架相关的围手术期发病率也被评价。随访至少持续到术后3个月。Gelfilm支架保留5天，而MeroGel则将近8天，统计学上有显著不同。右侧（Gelfilm）可见的中鼻道粘连在4例病人中发生，左侧未见粘连病例。围手术期支架相关发病率是微小可以忽略的并且没有侧别的特异性。MeroGel在鼻窦手术期间是一个极好的中鼻道隔离物。文献中报道中鼻道粘连率从27%变化到4%，与此相比，这个研究中总的粘连率只有2%(MeroGel侧0%)。这个研究的发现非常重要，因为它介绍了几个新的概念并对其他概念的证实：1. 鼻窦手术后中鼻道支架是有益处的，可以减少粘连。2. 生物可降解的支架在术后有良好的耐受性并且不需要中鼻道清创术。3. MeroGel(鸟类衍生透明质酸) 可能是比Gelfilm更好的材料，因为它可以持续更长时间和/或更好的生物相容性。4. 微创的粘膜的节制的手术和生物相容性好的，生物可降解的中鼻道支架的联合应用，使得MIST后粘连少见。5. 因为MIST没有处理上颌窦主口，后者保持在斜的或是横行的平面，使得它被向偏移的中鼻甲阻塞的可能性更小。然而中鼻道窦开窗术的最终位置是旁矢状平面的，使它更易受偏移的中鼻甲的影响而阻塞。这些同层的综述文献的结果验证了MIST对慢性鼻窦炎是一种有效的外科治疗。FESS和功能性原则的偏离现代FESS中有一个理论既是侵袭性的筛窦切除术，但是，据我了解，它的理论基础没有被证明。动物和人的研究显示慢性鼻窦炎是筛窦和上颌窦骨的骨炎都可能发生。18，19它提出发生骨炎的骨是复发感染或粘膜炎症的源头，所以，这样的骨可能会引起内科/外科治疗后持续的/复发的疾病。它提出侵袭性地移除所有的筛窦会从理论上使复发的可能性减到最小。然而，骨炎是一个并不能在手术室中做出的组织病理学诊断。外科医生怎么能知道哪部分骨有骨炎呢？如果它涉及了骨板或隐窝怎么办？另外，骨炎是否在外科或内科上是可逆的仍没有被证明，如果可以，需要怎样的药物和/或外科治疗。这些关键性的问题被解答前，保守的外科方式才是合理的。最近的研究发现对慢性鼻窦炎病人副鼻窦的单光子发射计算机断层骨扫描可能会帮助术前识别骨炎的病灶。20这些病灶在被检查的94%病例中与组织病理学骨炎相关。研究MIST后骨炎骨变化的恢复的纵向研究正在进行中。另外，现在的另一个研究对比了接受慢性鼻-鼻窦炎手术患者治疗前骨扫描与CT结果。虽然总体来说患者CT异常和阳性骨扫描的患者间有良好的相关性，但是鼻窦本身的相关性并不好。比如，一个有粘膜病变的患者，CT显示右侧上颌窦病变，可能有左侧筛窦股扫描的阳性表现，患者的两项检查都有异常，但是“病变”的位置却是经常变化的。因此，关于骨炎和它在鼻窦炎病因学中的地位还有很多问题需要研究。参考文献：1. Messerklinger W: Endoscopy of the Nose. Baltimore, MD, Urban andSchwarzenberg, 19782. 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