新形势下基层医院院感管理面临的问题与对策

1,新形势下基层医院院感管理面临的问题与对策杭州师范大学附属医院 王卫民,2,第一部分 医院感染简述,3,医院感染定义 世界卫生组织（WHO）于1978年在丹麦哥本哈根会议上将医院感染定义为： 凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状,均为住医院感染。,4,中国国家卫生部1990年将医院感染定义为： 医院感染是指病人在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者。,5,06年9月1日起实施的医院感染管理办法定义: 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,6,医院感染历史回顾 .细菌学前时代 十九世纪以前，外科手术感染率几乎为100，死亡率高达70%。19世纪初，英国出现“发热病人专科医院”(相当于现在的传染病医院)，在这种医院内医院感染发生率仅为普通医院的1/10。,7,.细菌学前时代 在细菌学以前时代，产褥热是当时欧洲医院感染中造成损失最大、问题最严重、研究最多、并最终得到解决的问题。 Semmelweiss注意到由医生接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出9倍。他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有关，进而提出用漂白粉严格洗手预防产褥热,使产褥热的发生率下降了。,8,.细菌学时代 十九世纪，Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物，并采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。 英国外科医生Lister(1827-1912)首先阐明细菌与感染的关系，并提出消毒的概念，并于1867年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。Halstead在John Hopkinks 医院工作时请Goodyear公司于1889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。,9,.抗生素时代 自1928年英国人弗来明发现青霉素，40年代弗洛里和钱恩提纯并使用,开始了抗生素时代。此后， 多种抗生素陆续问世，使得临床可供选择的抗菌药物不断增多。起初抗菌药物在治疗和预防感染上有特殊效果,以致于造成了轻视无菌技术和消毒隔离制度的现象，导致医院感染情况加重。 由于细菌产生了耐药性的原因，使得抗菌药物的作用越来越不如前,促使人们又不断去研制新的抗菌药物药物。,10,3. 抗生素时代20世纪50年代和60年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注。 1958年美国医院协会就建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会。 1960年美国CDC组织8家医院参加医院感染的监测。英国设立专职“医院感染控制护士”。 1980年美国创办了专门的医院感染控制方面的杂志。,11,我国有关医院感染的研究及控制工作起步较晚。 1983年卫生部对21家医院的调查结果首次报道我国的医院感染率为8.4%。 1986年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会”。卫生部医政司牵头成立“医院感染监控协调组”，并于 6月组建了我国的医院感染监控网络。 1987年 国家卫生部组织“全国医院感染学术会议”， 创办。 1990年代以后，全国各地院感中心、各大型医院院感科相继成立。1995年我省及各市相继成立医院感染管理组织。,12,医院感染管理主要任务 1.制定医院感染管理规章制度并指导、检查、落实, 2.监测、分析、反馈医院感染及相关危险因素,并指导实施 3.调查、统计分析医院感染发生状况,并向负责人汇报 4. 具体指导清洁、消毒、灭菌、无菌操作及医疗废物处理,13,医院感染管理主要任务 5.指导传染病控制工作 6.指导医务人员职业防护 7.处理医院感染暴发事件 8.培训医务人员医院感染知识 9.参与抗菌药物管理 10.审核药械和医疗器械相关证明 11.医院感染科研工作,14,第二部分 新形势面临的 问题与对策,15,一、新的形势,16,一、新形势 （一）新医改方案2009年开始实施 （二） 新发、突发传染病形势严峻 （三） 细菌耐药菌株的不断出现 （四）大型、超大型医院不断涌现 （五）民众对院感的认识和控制要求不断提高,17,一、新形势（一） 新医改方案开始实施 根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(国发【2009】12号) 20092011年重点抓好五项改革,18,重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设二是初步建立国家基本药物制度三是健全基层医疗卫生服务体系四是促进基本公共卫生服务逐步均等化五是推进公立医院改革试点,19,一是加快推进基本医疗保障制度建设 (一)扩大基本医疗保障覆盖面： （ 2009主要工作目标） 1. 城镇职工医保、城镇居民医保的参保人数达到3.9亿人，比2008年增加7200万人。做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作。(人力资源社会保障部负责) 2.解决607万破产企业退休人员的参保问题。指导和督促地方解决其他破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。(人力资源社会保障部负责) 3. 新农合参保率稳定在90%以上。(卫生部负责),20,(二)提高基本医疗保障水平 （ 2009主要工作目标）1.全面落实政府对新农合和城镇居民医保人均每年80元补助。(卫生部、人力资源社会保障部分别负责)2.城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。已建立大额医疗费用补助的地区可于2010年达到该标准。(人力资源社会保障部、卫生部分别负责)3. 50%的统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合住院费用报销比例比2008年分别提高5个百分点。(人力资源社会保障部、卫生部分别负责),21,(二)提高基本医疗保障水平 （ 2009主要工作目标） 4. 30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊费用统筹试点，三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固完善。(人力资源社会保障部、卫生部分别负责) 5. 进一步完善城乡医疗救助制度，加大救助力度，资助城乡所有五保户、低保对象参保，有效使用救助资金。(民政部负责)6. 鼓励有条件的地方逐步整合基本医疗保障经办管理资源，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。(人力资源社会保障部、卫生部、保监会负责),22,二是初步建立国家基本药物制度 该制度取得进展（2009主要工作目标）： 1.发布国家基本药物目录(2009版)。(卫生部负责) 2.国家基本药物目录发布后，核定并公布基本药物零售指导价格。(国家发展改革委负责) 3.不迟于12月份每个省30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售。 4. 2009年11月底前，完成国家基本医疗保险药品目录调整工作，将基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，基本药物报销比例明显高于非基本药物。 5.制定并出台临床基本药物应用指南和基本药物处方集。,23,三是健全基层医疗卫生服务体系加强基层医疗卫生机构建设 (2009主要工作目标)1.制定并出台基层医疗卫生机构建设标准。(卫生部、国家发展改革委负责)2.在全国支持986个县级医院(含中医院)、3549个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构建设。(国家发展改革委负责),24,三是健全基层医疗卫生服务体系 加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。 （2009主要工作目标） 1.制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，并启动实施。(国家发展改革委负责) 2.为乡镇卫生院招聘执业医师1000人，鼓励地方在此基础上自行增加招聘数量；在岗培训乡镇卫生人员12万人次、城市社区卫生服务人员5.3万人次。(卫生部负责) 3. 900个三级医院与2000个县级医院建立起长期对口协作关系。(卫生部负责) 4. 启动住院医师规范化培训制度试点工作。(卫生部负责),25,三是健全基层医疗卫生服务体系改革基层医疗卫生机构补偿机制 (2009主要工作目标)1.完善城乡基层医疗卫生服务机构补偿机制，落实财政补助政策，并与基本药物零差率销售政策衔接一致。在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资(公共卫生事业单位同步实施)。探索实行政府购买服务等补助方式。(财政部、人力资源社会保障部分别负责)2.督促地方落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。(财政部负责),26,四是促进基本公共卫生服务逐步均等化 重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施 （ 2009主要工作目标） 1.启动建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务项目。2009年底前，城市居民健康档案规范化建档率达到30%左右，农村居民试点建档率达到5%。(卫生部负责) 2.开始对15岁以下的人群补种乙肝疫苗，2009年补种2300万人左右，占应补种人数的31%。(卫生部负责) 3.启动35-59岁农村妇女常见病检查项目，完成宫颈癌检查200万人，乳腺癌检查40万人；对全国农村约1180万名生育妇女补服叶酸和住院分娩给予补助。(卫生部负责),27,四是促进基本公共卫生服务逐步均等化 重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施 （ 2009主要工作目标） 4.为20万例贫困白内障患者免费开展复明手术。(卫生部负责) 5.在燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶87万户，炉灶维修45万户。(卫生部负责) 6.支持建设农村无害化卫生厕所411万座。(卫生部负责)7.落实人均基本公共卫生服务经费不低于15元。(财政部负责),28,五是推进公立医院改革试点 调整公立医院布局和结构，完善管理体制 （2009主要工作目标） 1.试点地区制定公立医院区域布局和结构调整规划；鼓励社会资本投入医疗服务领域。(卫生部负责) 2.探索政事分开、管办分开的有效形式；完善医院法人治理结构，推进人事制度改革。(卫生部负责) 3.加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度。(卫生部负责),29,五是推进公立医院改革试点 改革公立医院补偿机制 （2009主要工作目标） 研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、 增设药事服务费、调整医疗服务价格的政策， 逐步实现由服务收费和政府补助进行补偿。 (卫生部、国家发展改革委、财政部负责),30,五是推进公立医院改革试点 推行电子医疗档案和常见病临床路径。（2009主要工作目标） 拟定全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。(卫生部负责),31,五是推进公立医院改革试点 公立医院改革按照先行试点、逐步推开的原则进行。2009年在东、中、西部地区选择12个左右具备一定条件的地级市，在100所左右公立医院进行改革试点，探索公立医院维护公益性与提高效率的具体实现形式。 2009年开始试点，2011年逐步推开,32,医改投入： 20092011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。,33,一、新形势（二） 新发、突发传染病形势依然严峻 中国目前已有至少十余种新发传染病出现并造成流行，同时还存在其它新发传染病传入的可能 。 医院内传播-院感问题 近两年麻疹的高发流行、2008年手足口病的流行 2009甲型H1N1流感！,34,2009甲型 H1N1流感 全球爆发 中国流行情况 目前日发1000余例，重症、死亡病例出现 向中小型城市、学校、西部地区等播散趋势,35,一、新形势（二） 新发、突发传染病形势严峻 中国目前部分传染病发病率仍居高不下，如病毒性肝炎、流行性出血热、细菌性痢疾等；部分曾被控制疾病出现流行扩散趋势，如肺结核、性病、血吸虫病；但一些新发传染病也已在中国出现并造成流行，例如艾滋病、禽流感、甲流。,36,一、新形势（二） 新发、突发传染病形势严峻 中国还存在其它新发传染病传入的可能，包括埃博拉、西尼罗、尼帕、马尔堡等，因此对于新发传染病的防控必须加强,37,发现时间 疾病名称 病原体1973婴儿腹泻 轮状病毒1975慢性溶血性贫血 细小病毒B-191976小隐孢子虫病 隐孢子虫1976肾综合征出血热 汉坦病毒1977埃博拉出血热 埃博拉病毒1977弯曲菌病 弯曲小杆菌1980T细胞淋巴瘤白血症 T细胞嗜淋巴病毒I型1981 艾滋病 艾滋病病毒1982出血性肠炎 O157：H7大肠艾希氏菌1982毛细血管白血症 HTLV2型病毒1982莱姆病 伯氏疏螺旋体杆菌1985疯牛病 病原体未证实1989 戊型肝炎 肝炎病毒1989 丙型肝炎 肝炎病毒1992O139型霍乱 霍乱弧菌1997甲型流感（禽流感） 核糖核酸病毒2003传染性非典型性肺炎 SARS病毒,38,“埃博拉” 病毒（Ebola virus） 埃博拉出血热 是人类迄今为止所发现的死亡率最高的一种病毒，死亡率在50%至90%之间。WHO公布，自1976年发现这一病毒以来，全世界的感染者已达1500多例，其中已有1000多人死亡。 “埃博拉”病毒是一种十分罕见的病毒，这种疾病最早是于1967年在德国的马尔堡首次发现的，但当时并没有引起人们的注意。1976年在苏丹南部和扎伊尔即现在的刚果(金)的埃博拉河地区再次发现它的存在 病毒主要通过体液，如汗液、唾液或血液传染，潜伏期为2周左右。埃博拉”病毒的传染除了通过血液和人体分泌液传染外，接触被病人血液污染的医疗用具也有可能被传染。而且这种病传染极快，所有病人一旦被发现就必须立即被隔离，与病人接触过的人也必须接受定期检查。,39,尼帕病毒病(Nipah Virus Disease,NVD) 1998年9月到1999年4月,马来西亚出现260多例流行病学异常的脑炎病人,死亡100多人,死亡率高达48%,康复的病人多数有一定的神经性后遗症.后来研究确诊这是一种新的副粘病毒感染导致的疾病。在马来西亚的爆发中,猪是大多数人类病例的传染源,未发现人传人传播. 西尼罗病毒(West Nile virus) 西尼罗热 因1937年首次从乌干达西尼罗地区一位发热女病人血液中分离而得名,发热是当时所知的主要症状,故名西尼罗热(West Nile fever)。.近几年来,东欧、中东等地接连发生西尼罗热暴发,病人除发热外,还有脑炎或脑膜炎的临床表现。1999年西尼罗病毒首次登陆西半球,在纽约引起西尼罗病毒性脑炎暴发,并有进一步扩散的趋势。通过蚊虫叮咬而传播,40,马尔堡病毒 马尔堡出血热 是由引起的一种烈性传染病，目前尚无针对这种传染病的疫苗和有效治疗方法，病毒自然宿主也不确定。马尔堡出血热患者会出现高烧、恶心、腹泻和呕吐等症状，可出现严重失血和休克，患者如不及时接受治疗往往会在一周内死亡。 从年马尔堡病毒首次被发现以来，南非、肯尼亚、刚果（金）、安哥拉、乌干达等国曾先后出现马尔堡出血热疫情。 马尔堡病毒与埃博拉病毒为同一“丝状病毒科”家族，其患者死亡率与埃博拉病毒一样都高达90。马尔堡病毒最近还在安哥拉肆虐，已造成200多人死亡,41,一、新形势（二） 新发、突发传染病形势严峻 新发传染病特点是涉及的病原体种类繁杂、传播途径各异，感染方式复杂多变、容易造成跨国界、跨洲界甚至全球性传播。 人类普遍缺乏对新发传染病的免疫力，且新发传染病的早期发现及诊断较为困难，并缺乏特异的预防和治疗方法。同时，新发传染病发生、出现具有很大的不确定性。,42,一、新形势（三） 多重耐药菌株的不断出现 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) （Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 耐万古霉素肠球菌（VER） 产超广谱-内酰胺酶的细菌（ESBLs） 多重耐药的鲍曼不动杆菌等,43,最近，卫生部办公厅下发了关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 手卫生、隔离措施、无菌操作、环境卫生 四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管,44,一、新形势（四） 医院大型、超大型化趋势的不断加剧 如流程不合理，将给医院感染的控制造成严重威胁。 医院的高层化、封闭式、集中化趋势愈加明显 医源性疾病传播的危险性不断加大。,45,一、新形势（五） 民众对控制医院感染、医源性疾病的认识和要求不断提高 文化知识水平的提高 信息化时代 （网络媒体 ） 经济社会的发展富裕程度的提高 等等,46,二、基层医院院感 管理面临的问题,47,二、基层医院院感管理面临的问题,1、医院感染意识不够强 1）基层医疗机构的管理层对医院感染管理意识尚不 强 一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足， 消毒灭菌设施简陋，质量难以保证，医源性感染隐患较大。 二是，不重视专门的医院感染管理（控制）科的建设。 未建科 挂靠 专职人员配置较少 兼职 三是，医院感染管理规章制度过于陈旧 没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行,48,二、基层医院院感管理面临的问题 1、医院感染意识不够强 2）部分医务人员无菌操作观念较差 护士普遍好于医生 手术时注意 病房操作疏忽（如洗手） 口腔操作 内镜操作等,49,二、基层医院院感管理面临的问题 1、医院感染意识不够强 3）医务人员自我防护意识不强 职业防护意识不强 医生护士医源性感染 时有发生,50,二、基层医院院感管理面临的问题 2、医院感染监控不足 1） 缺乏具体的全国统一的基层医院感染监控标准。 卫生部医院感染管理办法和医院消毒技术规范 现有的监控标准大多仅适用终末而不适用医院感染形成过程和环节，且存在地方性、多变性,51,二、基层医院院感管理面临的问题 2、医院感染监控不足 2） 缺乏对医院感染过程的监测。 目前监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样， 虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映,52,二、基层医院院感管理面临的问题 2、医院感染监控不足 3） 没有做好医院感染监测的反馈和统计。 部分基层医院大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，未能及时发现存在的问题并进行反馈、整改。,53,二、基层医院院感管理面临的问题 3、医院感染管理人才缺乏 大专院校无该专业设置 职称评审无无该专业委员会 有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定 任务多 人手少,54,二、基层医院院感管理面临的问题 4、院感投入的不足和困难 1）人员投入不足。 2）经费投入不足。大部分基层医疗机构无院感 专项经费概念，院感经费申请时还是有一定困难。,55,二、基层医院院感管理面临的问题 5、新发突发传染病的院感控制应对能力的不足 1）SARS的教训 2）手足口病的流行、麻疹的流行等,56,我市20062008年基层医院医院感染控制质控检查情况举例： （共调查89家次基层医院） 1. 49.4%医院人员配置上符合医院感染管理要求。 2. 仅少数医院（10%）有耐药菌的监测。MRSA菌感染者缺乏单间隔离、手卫生、对家属的宣教。 3. 仅31.2%医院手卫生依从性较好。大部分医院无擦手纸，快速手消毒剂未规范使用。 4. 约55.6%医院有较规范的供应室，可集中清洗医疗器械，但科室自备包因清洗条件受限，清洗消毒效果较差，工作人员缺防护设施。38.2%医院消毒灭菌效果监测欠规范。 5. 约70.8%口腔科器械清洗不规范，有菌、无菌概念不情，缺乏个人防护设施。 6.约71.4%医院医疗废弃物欠规范：医疗垃圾暂存处没有做到防渗漏、防鼠咬、防盗，缺个人防护设施，医疗垃圾与生活垃圾未明确分开。,57,三、基层医院院感 管理的对策,58,三、基层医院院感管理的对策 1、强化医院感染意识，重视医院感染管理工作 1）医院领导应从思想深处重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理。,59,三、基层医院院感管理的对策 1、强化医院