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四川中医药高等专科学校附属医院 门门 诊诊 退退 药药 申申 请请 单单 申请退药日期 年 月 日 科别 姓名 男 女 年龄 病历号 门诊号 临床诊断 所用药品 要求退换药品规格及数量 退药的原因 药品质量问题 出现药品不良反应 请医师填写药品不良反应 事件报告表 其他情况 请医师具体说明 申请退药具体原因 申请科室 申请医师签名 门诊部审核意见 门诊部负责人签名 患者对处理意见 满意 不满意 患者或家属签名 东东阿阿县县人人民民医医院院
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