急性腹痛普外科

一 概述 二 分类与临床特点 三 诊断思路及处理原则 四 常见腹痛临床特点与急诊处置 主要急腹急性腹痛教学内容 一 概述 急性腹痛 各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征 具有起病急骤 变化迅速的特点的一种急性症状 内外妇儿临床各科均可发生 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 错误治疗 尤其是小孩和老年病人 按学科分类 按学科分类 四类 内科急性腹痛外科急性腹痛妇产科急性腹痛儿科急性腹痛 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 2 脏器穿孔性腹痛 3 梗阻性腹痛 4 出血性腹痛 6 损伤性腹痛 按病因和病变性质分类 7 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 1 炎症性腹痛 5 缺血性腹痛 二急性腹痛分类与临床特点 1 炎症性腹痛 临床基本特点腹痛 发热 压痛或腹肌紧张 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 急性阑尾炎 2 脏器穿孔性腹痛 3 梗阻性腹痛 基本特点阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍 肠梗阻 肾 输尿管结石 胆道系统的梗阻 4 出血性腹痛 腹痛 隐性出血或显性出血 失血性休克 1 胆道出血 2 肝癌破裂出血 3 腹主动脉瘤破裂出血 4 异位妊娠破裂 临床特点 常见病种 6 损伤性腹痛 临床基本特点 外伤 腹痛 腹膜炎或内出血症候群注意事项 1 诊断一般无困难 但腹部损伤强调动态观察2 确定是实质性还是空腔脏器受损 并进一步确定损伤的具体脏器3 注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤 7 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 常见疾病 肠易激综合征结肠肝 脾 曲综合征胆道运行功能障碍慢性铅中毒腹型癫痫急性溶血糖尿病酮症酸中毒腹型紫癜带状疱疹胸部疾病 腹痛无明确定位 精神因素 不同急性腹痛的临床特点 三 急性腹痛的诊断方法 急性腹痛的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 一 收集病史 二 体格检查 三 辅助检查 稳 指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针 盲目的剖腹探查 只会使治疗陷于被动 准 指在选择治疗方法时 一定要掌握好适应证 根据病情和病人条件 全面地进行分析 使治疗方法切合病人实际 治疗效果比较理想 满意 快 指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后 一切处理和治疗措施均应迅速进行 争分夺秒 任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果 一 收集病史 收集病史是打开诊断门户的钥匙 内容包括 1 现病史2 月经史 女性 3 既往史 现病史 1 腹痛情况 主要包括腹痛的诱因 部位 缓急 性质和疼痛程度 放射及转移 2 消化道症状 有无恶心呕吐 腹胀及排便情况 3 伴随症状 有无寒战发热 休克 黄疸 尿频 尿急等症状 腹痛发生的诱因 外伤 腹腔脏器损伤油腻饮食 急性胆囊炎 胆石症饮食后 胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒 急性胰腺炎饮食后剧烈运动 肠扭转不洁饮食 急性胃肠炎驱虫不当 胆道蛔虫病 腹痛发生的缓急 开始较轻 逐渐加重 炎症性病变突然发生 迅速恶化 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔或梗阻 绞窄 腹痛的性质 持续性疼痛 炎症性或出血性病变阵发性疼痛 空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧 炎症和梗阻并存 疼痛的程度 疼痛较轻 不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受 空腔脏器痉挛 梗阻 嵌顿 绞窄 化学性刺激 疼痛的程度与刺激物的强度 病理性质及病人对疼痛的敏感性有关 老年人有时病变虽重 腹痛症状却不明显 疼痛的放射与转移 右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾患后腰背疼痛 胰腺炎疼痛向腹股沟放射 肾盂 输尿管病变转移性腹痛 阑尾炎 呕吐物的性质 宿食不含胆汁 幽门梗阻混有胆汁 梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓 小肠梗阻咖啡样物 上消化道出血粪水样 低位肠梗阻 腹胀 机械性肠梗阻 低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻 化脓性腹膜炎 急性胰腺炎 排便情况 停止排气排便 肠梗阻排便次数增多 以粘液为主 里急后重 盆腔脓肿 急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛 急性胃肠炎果酱样便 肠套叠血样腹泻 急性坏死性肠炎 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 肠坏死 其它伴随情况 发热 腹腔炎症寒战高热 急性胆管炎 肝脓肿血 休克 腹腔或消化道出血梗阻性黄疸 胆道疾病尿频 尿急 尿痛 血尿 泌尿系疾病 月经史 停经史 宫外孕破裂月经中期 卵巢滤泡破裂月经后期行经前 卵巢黄体破裂月经不规则 卵巢囊肿扭转 既往史 过去有无类似发作 频度及规律 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等 可能都与现疾病有一定的关系 过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断 体格检查 体格检查是诊断 思维的客观依据 全身情况 体温 脉搏 呼吸 血压神志 体位 结膜苍白或巩膜黄染 腹部检查 上至乳头连线 下至两侧腹股沟 包括望 触 叩 听诊 腹部检查 1 视诊呼吸运动 腹壁 皮肤 手术疤痕 静脉曲张腹部外形 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型 腹股沟 外生殖器 会阴 2 触诊是最重要的检查方法 主要包括压痛 反跳痛 肌紧张 腹部肿块和脾肿大情况 记住 压痛多以病变部位为重 压痛最明显处往往是病变所在之处 2 触诊轻度肌紧张 腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张 较重的感染性炎症高度肌紧张 板状腹 化学性刺激揉面感或柔韧感 结核性腹膜炎或腹膜转移癌 3 叩诊 内容 肝浊音界移动性浊音肝肾叩击痛 4 听诊 肠鸣音活跃 亢进 音调高或气过水音 金属音 机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 辅助检查 首诊医生不应依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据 辅助检查是诊断思维的重要依据 Hb和HCT降低 腹腔内出血血RTWBC升高 腹腔炎症血 尿AMS升高 胰腺炎心肌酶谱升高 心肌梗死肝功能异常 胆系疾病尿大量红细胞 泌尿系结石HCG阳性 宫外孕粪红细胞 白细胞 胃肠道炎症 普通的X线检查的价值不容忽视 B超普遍应用于临床 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 诊断性腹穿 清亮透明液体 腹水混浊或脓性液体 腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体 绞窄性肠梗阻 重症急性胰腺炎胆汁样液体 胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血液 实质性脏器破裂或宫外孕破裂 急性腹痛诊断的思维与程序 以急性腹痛系统全面的总体认识为主导 以病史 体格检查和适量的辅助检查为依据 以分类法和排除法为出发点 首先警惕排除危重型急性腹痛 如 重症胰腺炎 重症胆管炎 腹腔内大出血 腹主动脉瘤破裂 全小肠扭转等 多考虑常见病 再分析其他少见急性腹痛 包括非真性急性腹痛 充分认识动态观察和留观随访的重要意义 腹痛部位的鉴别诊断 三处理原则要求及时 正确 有效 危重情况的估计 判断腹部情况 评估全身情况 有无急诊手术指征 保守治疗 对症处理 半卧位 禁食胃肠减压 诊断明确的腹痛治疗 凡诊断明确 非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术 暂时采用非手术治疗 应密切观察病情进展 根据病情变化决定是中转急诊手术 择期手术或无需手术 诊断不明确的腹痛治疗 无明显腹膜炎 可严密观察生命体征变化 反复检查 给予必要的治疗 观察期间定时重复检查患者 有可能逐步明确诊断 慎用止痛剂 以免影响病情观察 未能排除肠坏死 肠穿孔等不用灌肠和泻药 诊断不明应嘱随访 病情较重者切不可轻易让患者离院 以免延误治疗 腹痛持续加重 手术探查 手术探查指征 弥漫性腹膜炎而病因不明者 腹膜炎刺激征经观察无好转 反而恶化或加重者 腹部症状和体征虽局限 但非手术治疗后 范围不断扩大和加重者 腹腔穿刺抽出不凝固血液 伴有失血性休克或休克再度出现者 5 疑空腔脏器穿孔无局限趋势 且有明显转移性浊音者 6 腹膜刺激征不典型 观察中腹痛 腹胀加重 体温和白细胞计数上升 脉速 全身反应严重者 7 疑有脏器绞窄者 8 腹内病变明确 伴有感染性休克 尤其难于纠正或逐渐加重者 治疗过程中的动态观察 观察诊断是否正确 当出现新的症状 体征 或经特殊检查有新的发现 应及时补充或修正原来的诊断 观察正在进行的治疗是否有效 如果无效应及时调整 包括从非手术疗法转为手术疗法 观察治疗过程中症状 体征及其他化验指标的变化规律 为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据 常见疾病的临床特点与急诊处置 急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胰腺炎异位妊娠 上腹不适 隐痛或无症状 突发呕血和 或 黑粪 急性胃炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎 急性肠梗阻 肠 梗 阻 腹痛呕吐腹胀停止排气 排便 一般治疗 胃肠减压 纠正电解质紊乱 防治感染和中毒 解除梗阻 手术 针灸 颠簸等 保守治疗 手术治疗 1 非手术治疗 全身支持 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 禁食 解痉止痛 抗生素使用和严密的临床观察 2 手术治疗 胆囊切除术 造瘘术 1 进油腻食物右上腹部绞痛 向肩背放射白细胞计数及中性粒细胞增高4 超声检查有助于明确诊断 临床特点 急诊处理 急性胆囊炎 白细胞计数及中性粒细胞数升高肝功能异常 右上腹痛 多合并寒战和发热 黄疸合并休克和神志障碍 发热 腹膜炎体征 一般治疗 尤其是休克时需给予血管活性药物 手术治疗和中西医结合治疗 原则是操作简单 尽早解除梗阻 影像学检查 B超 CT ERCP及PTC 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 临床分类 病理分类 病因分类 轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 酒精性 胆源性高脂血症性损伤性 药物性妊娠性 临床表现突然发生的剧烈腹痛 伴腹胀 恶心 呕吐 发热 黄疸血 尿淀粉酶升高 超声 CT及MRI可显示病变程度 非手术治疗禁食 胃肠减压解痉 镇痛抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用支持性治疗预防感染中药治疗重症监护及器官功能支持血滤治疗 手术治疗仅限于胆道有梗阻 病情发展快 非手术治疗无效者 解除胆道梗阻腹腔灌洗胰腺床引流胰腺坏死组织清除 术后护理 定时观察生命体征变化 并做好记录 了解麻醉方法 病情及手术方法 做好腹部各种导管的护理 需负压引流的及时装好负压器 了解各管道作用 密切观察引流物量 色 质 作可靠固定 了解和预防导管可能引起的并发症 更换收集袋要注意符合无菌要求 观察腹部情况 肠蠕动 肛门排气的时间 作为进食的参考 术后血压平稳 病人可取有效的半卧位 并鼓励与帮助其多翻身 早期下床活动 其意义为利于腹腔引流和减少毒素吸收 改善肺部气体交换 增加肺活量 促进呼吸道分泌物排出 医 学教育网搜集整理预防肺部并发症 促进胃肠功能恢复 减少腹胀 增进食欲 预防肠粘连 促进血液循环