急性化脓性腹膜炎-协和结直肠概论

急性化脓性腹膜炎acutesuppuativeperitonitis 福建医科大学附属协和医院 结直肠外科黄颖副教授 了解腹腔间隔室综合征的诊断与治疗 掌握腹腔脓肿临床表现 诊断 治疗方法 掌握急性弥漫性腹膜炎病因 病理生理 临床表现 教学大纲要求 解剖生理概要 壁腹膜腹膜脏腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊在正常情况下 腹腔内有75 100ml黄色澄清液体 起润滑作用 在病变时 腹膜腔可容纳数升液体或气体 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织 活动度大 能够移动到所及的病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 神经支配 壁腹膜 体神经 肋间神经和腰神经的分支 的支配 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜在炎症时 可引起局部疼痛 压痛和反射性的腹肌紧张 是诊断腹膜炎主要的临床依据 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时 通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝 脏腹膜 自主神经支配 来自交感神经和迷走神经末梢 对牵引 胃肠腔内压力增加或炎症 压迫等刺激较为敏感 其性质常为钝痛而定位较差 多感觉局限于脐周腹中部 重刺激时常可引起心率变慢 血压下降和肠麻痹 腹膜的生理作用 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用 急性弥漫性腹膜炎acutediffuseperitonitis 分类 classification 1 按病因分类 细菌性和非细菌性2 按临床经过分类 急性 亚急性和慢性3 按发病机制分类 原发性和继发性4 按累及范围分类 弥漫性和局限性 1 继发性腹膜炎 secondaryperitonitis 1 腹腔内器官穿孔 损伤引起的腹壁或内脏破裂 2 腹内脏器炎症扩散 3 腹部手术中污染腹腔 胃肠道 胆管 胰管吻合口漏 腹前 后壁的严重感染均可引起腹膜炎 主要病原菌 大肠杆菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌 病因 继发性腹膜炎常见原因 2 原发性腹膜炎 primaryperitonitis 细菌进入腹腔途径 1 血行播散 2 上行性感染 3 直接扩散 4 透壁性感染病源菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后 腹膜充血 水肿 并失去原有的光泽 接着产生大量清晰的浆液性渗出液 以稀释腹腔内的毒素 大量巨噬细胞 中性粒细胞渗出 加以坏死组织 细菌和凝固的纤维蛋白 使渗出液变为浑浊而成为脓液 大肠杆菌脓液呈黄绿色 常与其他致病菌混合感染而稠厚 有粪便的特殊臭气 腹膜炎结局的决定因素 1 病人全身的和腹膜局部的防御能力 2 污染细菌的性质 数量和时间 细菌及其产物 内毒素 刺激病人的细胞防御机制 激活许多炎性介质 其中血中肿瘤坏死因子 TNF 白介素 1 IL l IL 6和弹性蛋白酶等可升高 其在腹腔渗出液中的浓度更高 这些细胞因子多来自巨噬细胞 另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔 或由于腹膜损伤组织所生成 腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度 在病情后期 腹腔内细胞因子具有损害器官的作用 除了细菌因素以外 这些毒性介质不清除 其终末介质NO 将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息 导致多器官衰竭和死亡 此外 腹内脏器浸泡在大量脓性液体中 腹膜严重充血 广泛水肿并渗出大量液体 引起脱水和电解质紊乱 血浆蛋白减低和加重贫血 发热 呕吐 肠管麻痹 肠腔内大量积液使血容量明显减少 肠管因麻痹而扩张 胀气 使膈肌抬高而影响心肺功能 使血液循环和气体交换受影响 加重休克而导致死亡 年轻体壮 抗病能力强者 可使细菌毒力减弱 炎症消散 局限或形成脓肿 腹膜炎治愈后 腹腔粘连 急性腹膜炎的病理生理 临床表现 clinicalsituation 1 腹痛一般都很剧烈 不能忍受 呈持续性 深呼吸 咳嗽 转动身体时疼痛加剧 病人多不愿改变体位2 恶心 呕吐早期为腹膜受到刺激 引起反射性恶心 晚期为发生溢出性呕吐3 体温 脉搏开始正常 以后即逐渐升高 年老体弱的病人体温可不升高 脉搏多加快 如脉搏快体温反而下降 这是病情恶化征象之一4 感染中毒症状严重时出现高热 脉速 呼吸浅快 大汗 口干 后期重度缺水 代谢性酸中毒及休克 腹部体征 望 明显腹胀 腹式呼吸减弱或消失触 压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志 始终存在 通常遍及全腹 但在原发病灶部位最为明显腹肌紧张 其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一叩 鼓音 胃肠胀气肝浊音界缩小或消失 穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音听 肠鸣音减弱 肠麻痹时肠鸣音消失直肠指检 直肠前窝饱满及触痛 表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿 辅助检查 1 血液分析 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 病情险恶或机体反应能力低下的病人 白细胞计数不增高 仅中性粒细胞比例增高 甚至有中毒颗粒出现2 腹部立位平片 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体 3 B超检查 可查出腹内有液体4 腹穿5 CT6 直肠指诊7 阴道检查或后穹隆穿刺 腹腔穿刺 1 结核性腹膜炎有草绿色透明腹水2 胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色 浑浊 含胆汁 无臭气 饱食后穿孔时可含食物残渣3 急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气4 绞窄性肠梗阻抽出液为血性 臭气重5 出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性 胰腺淀粉酶含量高 诊断 diagnosis 病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查腹腔穿刺直肠指检后穹窿穿刺检查B超检查可帮助判断腹内液体量及部位 治疗 treatment 1 非手术疗法适应症 病情较轻 或病史较长超过24小时 且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 l 体位 2 禁食 胃肠减压 3 纠正水电解质紊乱 4 抗生素 5 补充热量和营养 6 镇静 止痛 吸氧 2 手术治疗 手术疗法指征 1 经非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 症状及体征不缓解反而加重者 2 腹腔内原发病严重 如腹腔内脏器损伤破裂 绞窄性肠梗阻 胃肠道或胆管坏死穿孔 胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 3 腹膜炎重 腹腔积液多 肠麻痹重或中毒症状严重 尤其是有休克表现者 4 腹膜炎病因不明 无局限趋势 手术治疗方法 1 麻醉方法 2 处理原发病 3 清理腹腔 4 充分引流 处理原发病 切口选择 病变部位 旁正中切口 二次手术切口探查 保护肠管 不要过多地解剖和分离以免感染扩散 为了找到病灶可分离一部分粘连处理方法 胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔时间不超过12小时 可做胃大部切除术 坏疽的阑尾及胆囊应切除 如果局部炎症严重 解剖层次不清 全身情况不能耐受手术时 只宜做应急处理 行腹腔引流或胆囊造口术坏死的小肠尽可能切除吻合坏死的结肠如不能切除吻合 可行坏死肠段外置 清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体 清除食物残渣 粪便 异物等 脓液多积聚在病灶附近 膈下 两侧结肠旁沟及盆腔内可用生理盐水灌洗腹腔至清洁 病人高热时可用4 10 生理盐水灌洗 有助于降温腹内有脓苔 假膜和纤维蛋白分隔时 应予清除以利引流关腹前一般不在腹腔内应用抗生素 目的 把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外 以防止发生腹腔脓肿引流物 引流指征 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补 预防发生漏液 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿 充分引流 腹腔脓肿abdominalabscess 一 膈下脓肿subphrenicabscess 膈下间隙 左肝上间隙肝上间隙右肝上间隙膈下间隙左肝下前间隙左肝下间隙肝下间隙左肝下后间隙右肝下间隙腹膜外间隙 病理1 感染途径 1 流注 2 细菌经门静脉和淋巴系统到达2 发生率70 急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收 30 发生局限性脓肿3 脓肿的位置十二指肠溃疡穿孔 胆管化脓性疾病 阑尾炎穿孔 脓肿常发生在右膈下 胃穿孔 脾切除术后感染 脓肿常发生在左膈下 4 转归 1 小脓肿经非手术治疗可被吸收 2 大脓肿 长期感染衰竭 死亡膈下感染可引起反应性胸腔积液 或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎 亦可穿入胸腔引起脓胸个别的可穿透结肠形成内瘘而 自家 引流腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘 胃瘘如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症 脓肿好发部位 临床表现 全身症状 发热 初为弛张热 脓肿形成以后持续高热 也可为中等程度的持续发热 脉率增快 舌苔厚腻 逐渐出现乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加 局部症状 脓肿部可有持续钝痛 咳嗽 深呼吸时加重 疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛 有时可牵涉到肩 颈部脓肿刺激膈肌可引起呃逆膈下感染可通过淋巴引起胸膜 肺反应 出现胸水 咳嗽 胸痛 脓肿穿破到胸腔发生脓胸 近年由于大量应用抗生素 局部症状多不典型严重时出现局部皮肤凹陷性水肿 皮肤温度升高患侧胸部下方呼吸音减弱或消失 有时可听到湿罗音右膈下脓肿可使肝浊音界扩大约有10 25 的脓腔内含有气体 诊断和鉴别诊断 1 病史 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后 或腹部手术数日后 出现发热腹痛2 X线透视 患侧膈肌升高 随呼吸活动度受限或消失 肋膈角模糊 积液 3 X线摄片发现胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张等 膈下可见占位阴影 左膈下脓肿 胃底可受压下降移位 脓肿含气者可有液气平面4 B超检查 可发现液性平段及脓肿的部位和大小5 CT检查定位可靠 可以看出脓肿与周围脏器的关系 6 在B超或X线指引下行诊断性穿刺定位 定性小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗 但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能脓胸 肝脓肿与此病部位接近 三者早期不易区别 治疗 1 经皮穿刺插管引流术优点 手术创伤小可在局麻下施行一般不会污染游离腹腔引流效果好适应证 与体壁贴近的 局限的单房脓肿 插管方法 拔管指征 1 临床症状消失 2 B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失 3 脓液减少至每日10ml以内 2 切开引流术 1 经前腹壁肋缘下切口 2 经后腰部切口 1 经前腹壁肋缘下切口适应证 肝右叶上 肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿此途径较安全而最常用缺点 膈下脓肿多数偏后方 此法引流不畅 加用负压吸引可弥补其不足 2 经后腰部切口适应证 肝右叶下 膈左下靠后的脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径方法 在第12肋下缘做切口 骨膜下切除第12肋 平第1腰椎突切开肋骨床 然后进入腹膜后隙检查肝下 肝后 左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿 用针穿吸试探 吸到脓后再切开脓腔 放多孔引流管或双套管 要注意避免误入胸腔 经后腰部切口引流肝下 右 脓肿皮肤切口位置 经后腰部切口引流肝下 右 术者示指插入腹膜后直向脓肿 二 盆腔脓肿pelvicabscess 临床表现及诊断 病史 急性腹膜炎治疗过程中 阑尾穿孔或结直肠手术后 出现体温下降后又升高症状 直肠或膀胱刺激症状 里急后重 便频而量少 粘液便 尿频 排尿困难等体征 腹部无阳性体征直肠指诊 肛门括约肌松弛 在直肠前壁触及直肠腔内膨出 有触痛 有时有波动感阴道检查或后穹隆穿刺 腹部B超或直肠B超 CT 治疗 1 较小或未形成时 非手术治疗抗生素 坐浴 理疗 温热灌肠等2 手术治疗 三 肠间脓肿interloopabscess 临床表现化脓感染症状 腹胀 腹痛 腹部压痛 腹部包块内瘘X线检查 肠壁间距增宽 局部肠袢积气B超 CT 诊断 治疗 1 非手术治疗抗生素 物理透热 全身支持治疗2 手术非手术治疗无效或发生肠梗阻3 B超引导下经皮穿刺插管引流术 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndromeACS 各种原因 腹腔压力 intra abdominalpressure IAP 出现持续升高并且 mmHg 伴或不伴有腹腔灌注压 abdominalperfusionpressure APP 60mmHg 同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍 衰竭 腹内高压 intra abdominalhypertension IAH 指持续或反复的IAP病理性升高 12mmHg 危重患者的正常腹内压 IAP 大约是5 7mmHg腹腔灌注压 APP 平均动脉压 腹内压APP 60mmHg及以上具有良好的预后判断价值 世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007 03 1 概念 I级 IAP为12 15mmHgII级 IAP为16 20mmHgIII级 IAP为21 25mmHgIV级 IAP 25mmHg 2 病因 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因 包括腹腔内出血 肠梗阻 肠系膜静脉梗阻 腹腔填塞 大量腹水 腹腔感染 腹腔脏器移植及肿瘤等情况腹膜后体积增加 炎症 出血或水肿腹部的外来挤压 烧伤焦痂 加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿 感染性休克 重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎 我国多见 失血性休克 3 临床表现与诊断 ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症 如气道压 45cmH2O PaCO2 50mmHg 伴少尿 尿量 0 5ml kg h 中心静脉压 CVP 升高后期体征是腹胀 为渐进性急性发展的严重腹胀 常难以忍受 可伴有腹痛 伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张 少尿或无尿和氮质血症 呼吸衰竭 肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征 腹内压测定 膀胱测压法的操作标准 患者仰卧位下 将测压管与Foley导尿管 传统导尿管 相连接 向膀胱内注入50 100ml等渗盐水 然后通过三通管连接压力计 以耻骨联合为零平面 水柱高度即为膀胱压 4 ACS治疗 1 腹腔灌注压 APP 持续IAH和APP 60mmHg 并维持3d以上则成为患者生存的分水岭 建议IAH ACS患者的APP应维持于50 60mmHg Grade1C 2 镇静和止痛3 神经肌肉阻滞剂轻 中度IAH患者 可短时试用 Grade2C 4 体位 Grade2C 5 胃肠减压和促胃肠动力药物鼻胃管和 或肛管 灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH 胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物 为降IAP治疗带来新希望 但迄