心电图基础知识-很专业滴..

临床心电图DiagnosticElectrocardiography 二五一医院心内科 李学永2004 12 15 ECG的历史 1887年 Waller Eng 毛细管电测定仪在人体首次记录1903年 Einthoven弦线电流计准确记录了人体ECG1930年 Wilson将ECG理论应用于临床 并设计胸前导联 创立临床心电图学1940年 Lewis Mackeniz等在心律失常诊断做出贡献 心肌兴奋与恢复时 有微小的电流产生 从心脏传导到正常组织 使身体各个部位在每一心动周期中发生电位的改变 通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部位测得 应用心电图机或心向量图机记录下来 即分别得到心电图 electrocardiogram 和心向量图 vectorcardiogram 心电图和心向量图是反映同一心电变化的二种记录形式 二者之间密切相关 重点 电偶电偶学说 容积导电向量与综合向量心电向量图与心电图的关系 一 心电产生原理一 心肌细胞跨膜电位形成机制 polarized 静息状态 内负外正 内外电位差为 90mv 细胞表面无电位差 1 钠离子 10 20倍 外 内渗力差 2 钾离子 30倍 内 外渗力强 1 2 形成内负 外正 静息膜电位 Activepotential 动作电位 depolarization repolarization 细胞膜受到一定强度的刺激 阈刺激 时 膜内外电位的倒转和恢复 分五个时相 0相 快钠通道开放 Na 大量内流 内正外负 电位差由 90mv变为 20mv 除极 1 2ms QRS前部1相 早期复极 快速复极期10ms Na 内流终止 K 外流 主 和Cl 内流 QRS波后半部 R J点2相 平台期 缓慢复极期100 150ms 缓慢Ca2 内流和K 外流趋于平衡 ST段形成 3相 快速复极期 K 大量外流 恢复至 90mv电位水平 形成T波 4相 Na K 泵工作期 恢复至静息水平 T波后等电位 注意 窦房结电位有4期自动除极过程 与Na 内流 K 离子外流有关 心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动心电图关系示意图A 心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线 a 零电位线b 静息电位c 动作电位开始B 相应的心电图0位相 相当于心电图的R波 1位相 相当于心电图的J点2位相 相当于心电图的ST段 3位相 相当于心电图的T波4位相 相当于心电图T波后的静息电位C 心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化 二 电偶学说静息时 正负电荷内外夹细胞膜而对立 故无电流产生 膜外任何两点之间的电位均相等 因而无电位差也就没有电流产生 激动时 已除极部分和尚外于极化状态的部分形成电位差 产生电流 电偶 由两个电量相等 距离很近的正负电荷组成 正电荷为电源 负电荷为电穴 方向为电穴 电源 当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极 由于Na 的内流使此处膜内变为正电位 膜外变为负电位 乙端仍保持膜外为正电位 膜内负电位的极化状态 使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别 甲端为负电荷 电穴 乙端为正电荷 电源 二者形成电偶 产生电流 电流的方向由电源流向电穴 若在乙端 面对电源 置一探查电极 即可描记出向上的波 反之 在甲端则描记出向下的波 除极 除极部分形成负电荷 电穴 未除极部分为正电荷 电源 形成一对电偶 电偶轴方向与除极方向一致 这种电偶不断向前推进形成动作电流 直至整个细胞完成除极化 复极 先除极部分先复极 先复极部分为正电荷 电源 未复极部分为负电荷 电穴 探查电极记录的波形 面对正电荷 电源 描出一向上的波 面对负电荷 电穴 描出一向下的波 随着除极波的扩展 整个心肌细胞全部除极 细胞膜内外分别均匀地聚集正 负电荷 细胞膜外的电位差消失 无电流存在 则记录为一平线 图C 心肌细胞复极时 先除极的甲端首先复极 恢复到极化水平 其膜外聚集正电荷 未复极的乙端膜外仍聚集负电荷 复极端为电极 恢复到极化水平 其膜外聚集正电荷 未复极的乙端膜外仍聚集负电荷 复极端为电源 未复极端为电穴 二者再次形成电偶 产生电流 电流方向仍为电源流向电穴 与除极时方向相反 甲端电极描记为正波 乙端描记为负波 图D 三 容积导电可以把一个电偶的电源及电穴看作一个电池的阳极和阴极 设想把这个电池的阴阳两极放置在一大盆稀释的食盐溶液中 由于食盐溶液是导电体 便自然有电流自阳极流入阴极 不同强度的电流将贯穿布满于整个盐溶液中 这种导电方式在电学上称为 容积导电 电位在容积导电体内的正负电场示意图 电位在容积导体中产生的电位分布示意图 在容积导体中各处都有强弱不同的电流在流动着 因而导体中各点存在着不同的电位差 通过电偶中心可作一垂直平面 因面上各点与正负两极距离相等 故在此平面上各点的电位均等于零 称为电偶电场的零电位面 零电位面把电偶的电场分为正 负两个半区 可将心脏的激动作为一个综合的电偶 resultantvector 而身体正象一个导电的容积 心动周期中心脏的电变化 反映在体表两点间的电位差 可用导联记录 心电图机相当于一个精密的电表 将信号放大即得心电图 容积导体中任一点的电位与以下三个因素有关 1 某点的电位和电偶的电动势成正比 电偶的电动势越大 该点的电位越高 2 某点的电位和该点与电偶中心距离的平方成反比 距离越远 电位的绝对值越低 3 某点的电位与该点方位角 的余弦成正比 角度越大 电位越低 角度越小 电位越高 上述三个因素可以用下列公式表示V E cos r2V代表容积导体中任一点电位 E代表电偶电动势 r代表该点到电偶中心的距离 cos 是方位角 的余弦 二 心电向量的概念 一 向量 矢量 vector 与resultantvector 电偶即为向量 电偶向量 既有数量大小 又有方向性 用 表示 长短表大小 箭头为正电位 箭尾为负电位 综合心电向量 resultantvector 每个心肌细胞激动时都可产生一个电偶向量 一定数量的心肌细胞产生的心电向量的总和 称为综合心电向量 简称综合向量 心电向量环 综合向量的大小和方向随心动周期时刻都在变化 某一瞬间的综合向量称瞬间综合向量 简称瞬间向量 如果按时间顺序将各瞬间向量的箭头顶点连接起来 便形成一环状曲线 即为心电向量环 向量的综合原则 平行同向 相加 平行异向 相减 成角 平行四边形法则 取其对角线 心脏是由几个部分心肌组成的 除极时 是不同方向的电偶向量同时活动 各自产生不同方向的电动力 把几个不同方向的心电向量综合成一个向量 就代表整个心脏的综合心电向量 下面以图2为例说明左右心室同时除极时的综合向量 A代表左室的除极向量 指向左偏后 因左室壁较厚 除极电势大 所以箭杆较长 B代表右室除极向量 指向右前 因右室壁较薄 除极电势小 故箭杆较短 将A B各为平行四边形的一边 并交点于C 平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量 指向左后 二 空间心向量环的形成心脏传导系统 窦房结 起搏点 优势传导通路 结左房右房 间 束房室结 兴奋延搁 左 右束支 浦肯野纤维 心脏除极顺序 心房 心室 上 下 内 外 由于心脏是一个不规则的几何体 所产生的心电向量错综复杂 由此综合而成的向量环不可能在一个平面上 而是立体的 故称空间 或立体 心电向量环 在心房除极 心室除极和心室复极过程中分别产生P QRS T环 1 P环 心房除极产生 心电图上为P波 时间为0 10s 右房除极 前下偏左 左 右心房同时除极 左下稍偏前 左房除极 左后偏下 平均P向量 即P环电轴 右上指向左前下方 2 QRS环 心室除极产生 心电图上为QRS波 时间不超过0 10s 室间隔除极向量 窦房结 房室结 左 右束支 室间隔左侧中1 3自左向右 产生一较小向右的Q向量 心尖部除极向量 左 右心尖同时除极 指向左前下方 左室除极向量 向左 后 下的最大的R向量 基底部除极向量 指向左 后 上的终末向量 S向量 心室除极程序与各瞬间向量 将 各除极向量的箭尾平行移于一点 0 连接各瞬间向量的箭头 所形成的环状轨迹 即为QRS环 QRS环电轴 指向左后下方 与最大向量方向一致 3 T环 心室复极产生 心电图上为T波 心室的复极与除极不同 与传导系统无关 而与心肌代谢过程密切相关 由于受温度 压力 供血情况的影响 心室复极从外膜向内膜进行 电偶轴由内指向外 与除极时的方向一致 正常T环电轴指向左前下方 与QRS环电轴方向大致相同 故正常T波与QRS波方向一致 三 心电图导联与导联轴Leads 将电极放在体表的任何两点 分别与ECG机的正负两极相联 构成一个电路 这种连接方式就 Leadaxis 两点的联线代表导联轴 具有方向性 心动周期最主要的心电综合向量指向左 前下方 好比一个指向左前下的大 电池 负极在后 上 正极在前 下 所以通常左下肢的电位最高 它同电池的正极最近 而右上肢电位最低 距负极最近 左上肢电位居中 将电位较低的肢端接负极 电位较高的接正极 以便多数导联上得到以正向波为主的波形 一 常用的心电图导联1 Standardlimbleads 双极肢体导联 反映两肢体间的电位差 L1 导联 反映左 右上肢间的电位差 若左 右 描出向上的波 反之 向下 L2 导联 反映左下肢与右上肢间的电位差 L3 导联 反映左下肢与左上肢间的电位差 2 Unipolarlimbleads 加压单极肢体导联 反映某一肢体的电位变化 aVR 正极 右上肢 负极 无关电极 左上 下肢相连 aVL 正极 左上肢 负极 无关电极 右上与左下肢相连 aVF 正极 左下肢 负极 无关电极 左 右上肢相连 胸导联 chestleads 正极 胸前探查电极 负极 中心电端 因探查电极与心脏较近 记录的波形振幅较大 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线的中点 V4 左第5肋间与锁中线相交处 V5 腋前线与V4水平相交处 V6 腋中线与V4水平相交处 右室肥大 右位心 右心室梗塞时 可加作V3R V6R其电极位置相当于V3 V6相对应部位 后壁心梗时 可加作V7 腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛线与V4同一水平 V9脊柱旁线 食管导联 ESO 显示PSVT时P 波及早搏中P波 临床心电图导联线有红 黄 绿 黑标记 红 右上 黄 左上 绿 左下 黑 右下即地线 不同导联反映不同部位的电位变化 aVL 左室外侧壁 aVF 左室下壁 aVR V3R V1 V2 右室壁 V3 室间隔 V4 V6 左室前壁及外侧壁 V7 V9 左室后壁 对心肌缺血 心梗的诊断意义较大 二 导联轴 正 负极之间的假想联线 肢体导联轴 Einthoventriangle 及hexaxialsystems 均位于额面 对额面心电轴测定及肢体导联心电图波形的判断有很大帮助 胸导联轴 precordialleadaxis 由于胸导联电极基本位于横面上 故与横面心电向量图有关 四 心电向量图与心电图的关系 额面向量环 上 下 左 右肢导联上投影 肢导联ECG立体向量环一次投影 横面向量环 前 后 左 右 胸导联上投影 胸导联ECG 二次投影的基本概念 通过三个平面 frontal sagital horizen 确定各瞬间向量的空间定位不同平面的综合向量环再投影在相关的导联轴上 形成体表心电图 五 心电轴 额面各瞬间QRS综合向量的总和 即为平均QRS电轴 简称心电轴 即左右心室除极过程的总方向 正常指向左下方 同额面最大QRS向量方向基本一致 常用心电轴与 导联正侧端构成角度表示心电轴偏移的方向 一 测定方法1 目测法 据 导联QRS波群的主波方向 大致估计心电轴有否偏移 主波均向上 电轴不偏 电轴左偏 电轴右偏 振幅法 将 导联R波和S波的代数和分别记于 导联轴上 然后自两点引垂线 二垂线相交点与0点连线和 导联的夹角即为电轴偏移度 二 临床意义 正常电轴0 90O轻度左偏 0 30O 见于横位心 肥胖体型 晚期妊娠 大量腹水 及左室肥大 显著左偏 30O以上 见于左前分支阻滞 轻度右偏 90O 110O见于垂位心 右室肥大 显著右偏 110O以上 见于左后分支阻