神经疾病定位定性诊断.ppt

神经系统疾病定位定性诊断 新乡医学院第三临床学院神经病学教研室李素芳 患者 男性半年前背部曾受外伤 查 1 右腿瘫痪 肌张力 无肌萎缩 2 右膝跳反射亢进 右腿病理反射 3 右半身自乳头平面以下精细触觉消失 右腿本体感觉消失 4 左半身自剑突以下痛温觉消失 5 余 病例 皮质脊髓侧束损伤体征 右侧薄束损伤 右侧脊髓丘脑束损伤 脊髓右侧半横断 T4平面 脊髓半横断三大体征 同侧 损伤平面以下肢体硬瘫 同侧 损伤平面以下深感觉丧失 对侧 损伤平面以下1 2个节段浅感觉丧失 为什么不考虑断面的灰质和其他纤维束的损伤 P323 神经系统疾病 定位诊断和定性诊断 神经疾病诊断可概括为三个步骤1全面地占有临床资料 采集详尽的病史 细致的神经系统检查 必要的辅助检查 2用神经解剖学及生理学知识对临床及相关资料进行分析 确定病变的部位 定位诊断 3根据起病方式 疾病进展过程 个人史 家族史及临床资料 分析筛选可能病因 确定病变的性质 病因诊断或定性诊断 神经系统疾病定位诊断的准则 首先 明确神经系统病损的水平中枢性 脑 脊髓 周围性 周围神经或肌肉 其他系统疾病并发症 其次 明确病变空间分布是局灶性 多灶性 播散性 系统性 局灶性 如脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎 桡神经麻痹 面神经麻痹等 神经系统疾病定位诊断的准则 多灶性 病变分布于神经系统两个或以上部位 如麻风多数周围神经受累 视神经脊髓炎 多发性脑梗死的多数梗死灶等 多灶性病变通常具有不对称性 播散性 侵犯脑 周围神经或肌肉等两侧对称的结构 如代谢性及中毒性脑病 多发性神经病 周期性瘫痪等 系统性 病变选择性损害某些功能系统或传导束 如运动神经元病 亚急性联合变性 神经系统疾病定位诊断的准则 3 定位诊断通常要遵循一元论原则尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现 如果不合理而无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变的可能 定位诊断 中枢性 脑部 脑实质 皮质 脑干 小脑 脑膜 脊髓 上界和下界 髓内或髓外 硬膜内或硬膜外 定位诊断 周围性 颅神经 核性 核上性 核间性 核下性 周围神经 根性 丛性 神经干 末梢性 肌肉 肌肉本身 神经肌肉接头 常见症状和表现 肌肉病变 肌无力 肌萎缩 肌痛 假性肥大 肌强直等 无感觉障碍 周围神经病变 感觉 运动和自主神经障碍 表现为下运动神经元瘫 脊髓病变 截瘫或四肢瘫 传导束性感觉障碍 大小便功能障碍 脑干病变 同侧颅神经症状 对侧肢体障碍 交叉性运动 感觉障碍 常见症状和表现 小脑 共济失调 眼球震颤 构音障碍和肌张力减低 大脑半球 刺激性病灶可出现癫痫 破坏性病灶出现瘫痪 基底节区 表现为肌张力的改变 增高或减低 运动异常 增多或减少 震颤 定性诊断 血管性 急性起病 速达高峰 感染性 急性或亚急性起病 数日至数周发展至高峰 少数暴发性起病 数小时至1天达高峰 伴有感染症状 脱髓鞘性 急性或亚急性起病 缓解 复发 代谢性遗传性肿瘤其他疾病併发症 影像学检查 电子计算机断层扫描 CTCTA 和螺旋CT数字减影血管造影 DSA 磁共振成像 MRI 磁共振血管造影 MRA 正电子发射断层扫描 PET 诱发电位 包括视觉 听觉 体感觉 肌电图24小时脑电图检测普通脑电图 神经电生理检查 经颅多普勒 TCD 颈动脉超声检查 神经和肌肉组织活检脑脊液细胞和生化检查血液特异性抗原和抗体检查基因检查等 超声检查 其他检查 病例讨论 病例一 患者 女性5岁在一次高发烧后发现左下肢不能活动 查 1 头 颈 两上肢 右腿活动良好 2 左下肢瘫痪 肌肉萎缩 肌张力 3 左膝跳反射消失 病理反射 4 全身深 浅感觉均正常 试分析 1 病变部位2 损伤结构3 症状发生原因 脊髓灰质炎 小儿麻痹症 左腰骶膨大前角运动神经元受病毒侵害 排除周围神经损伤的可能 下神经元损伤症状 L2 S3 P323 股神经L2 4 病例三 患者 男性自述夜晚行走困难 查 2 双下肢本体感觉和精细触觉消失 3 双膝跳反射消失 4 双下肢无肌萎缩 肌力正常 病理反射 5 余 黑暗中行走或闭眼行走 如踩棉花 在光亮处行走需看脚步 排除小脑损伤所致的反射性共济失调 该反射由股神经 L2 4 执行 据此确认病变部位 感觉性共济失调体征 运动传导路正常 L2 4 患者 男性成人嗜烟 自述右手食 中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛 查 两上肢及乳头平面以上痛温觉消失 2 余 病例四 组成臂丛的脊髓节段 C5 T1 并下延至T4脊髓丘脑束传导障碍 当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导障碍 损伤部位只可能是其交叉部位 白质前连合损伤 根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中或交叉前要上升1 2节段 由此推断损伤部位是C4 T3节段的白质前连合 C4 T3 P323 脊髓空洞症或鞘内肿瘤 病例五 患者男性23岁半年来疲乏无力 走路不稳 说话不流利 查 1 站立时左右摇晃不稳 走路时步态蹒跚 2 指鼻试验 3 四肢肌张力明显 腱反射低下 4 病理反射 5余 无锥体束损伤体征 无感觉障碍 小脑病变 病例七 患者女性54岁自述 半身不遂 查 右上 下肢瘫痪 肌张力 腱反射亢进 无肌萎缩 2 右腹壁反射消失 病理反射 3 伸舌时偏向左侧 左半舌肌萎缩 右半身 头面部外 各种感觉均消失 5 余 锥体束损伤 左舌肌核下瘫 据此确定损伤平面 脑干交叉性偏瘫 舌下神经交叉性偏瘫 延髓内侧综合征 P347 患者男性45岁自述 半身不遂 看东西有二个象 查 左上 下肢瘫痪 肌张力 腱反射亢进 无肌萎缩 2 左腹壁反射 提睾反射消失 病理反射 3 右眼向内偏斜 不能外展 左眼运动正常 4 伸舌时偏向左侧 舌肌无萎缩 5 全身感觉正常 病例八 锥体束损伤 左舌肌核上瘫 右锥体束损 右展神经核核下瘫 据此确定损伤平面 损伤范围未涉及被盖 6 未见其他异常 脑干交叉性偏瘫 一侧脑神经核下瘫 对侧上下肢硬瘫 的核下瘫体征提示病变部位 脑桥基底部综合征 P348 患者 男性35岁自述 半身不遂 看东西有二个象 查 右上 下肢瘫痪 肌张力 腱反射亢进 肌肉无萎缩 右腹壁反射 提睾反射消失 病理反射 左眼向外下方斜视 眼睑下垂 左瞳孔较右眼的大 发笑时口角歪向左侧 伸舌时 舌尖歪向右侧 无肌萎缩 5 全身感觉正常 未见其他异常 病例九 锥体束损伤 左动眼神经核下瘫 左舌肌核上瘫右锥体束损 损伤未涉及被盖 据此确定损伤平面 大脑脚底综合征 P349 患者 女性21岁数日前曾突然昏迷 意识不清 现意识已恢复 但不能说话 查 右上肢瘫痪 肌张力 腱反射亢进 无肌肉萎缩 病理反射 发笑时口角歪向左侧 伸舌时 舌尖偏向右侧 面肌 舌肌无萎缩 4 患者平时善用右手 患者能听懂别人的话 还能识字 但不能说话和写字 病例十 5 余 锥体束损伤 1个半核核上瘫 左半球为优势半球 左半球躯体运动中枢及其前方的语言中枢病变 据此确定损伤平面 患者李 男 45岁 8小时前谈话中后头部突然剧烈头痛 伴频繁呕吐5 6次 为胃内容物 急送医院 既往无特殊病史 查 Bp 150 90mmHg 精神差 痛苦面容 双手抱头 语言清晰 双瞳孔3mm 光反射灵敏 双眼活动不受限 双口角力差 伸舌正中 四肢活动有力 级 双侧上 下肢腱反射适中 颈抵抗 颏胸距3横指 双KernigSign 双下肢病理反射 辅助检查 血 尿 便常规 正常 ECG 一 诊断二 诊断依据三 鉴别诊断四 辅助检查五 治疗 一 诊断蛛网膜下腔出血二 诊断依据定位 颈部抵抗 双克氏征 为脑膜刺激征