皮肤黏膜淋巴结综合征.ppt

皮肤黏膜淋巴结综合征MucocutaneousLymphNodeSyndrome 概述 皮肤黏膜淋巴结综合征 Mucocutaneouslymphnodesyndrome MCLS 又称川崎病 Kawasakidisease 概述 为原因未明的全身性血管炎综合征 主要影响中动脉1967年以前称婴儿结节性多动脉炎1967年由日本学者川崎富作 TomisakuKawasaki 首先报导全世界均有发病 以亚裔儿童为多见 病因 至今未明 可能与以下因素有关 感染 细菌 病毒 立克次体 支原体等 遗传背景 白种人发病率最低 亚洲人最高 家族发病 双胎发病 感染 易感人群 遗传学背景 异常免疫反应 全身性血管炎 冠状动脉损害 微生物超抗原 包括葡萄球菌肠毒素 链球菌红斑毒素 中毒性休克综合征毒素 1等 激活具有遗传易感性患儿的T细胞 引发异常免疫反应 导致免疫性损伤 发病机制 超抗原 T淋巴细胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴细胞多克隆活化 凋亡 自身抗体 血管内皮细胞炎症因子 粘附分子 ICAM 1 ELAM 1 MHCII 血管壁损害 发病机制 病理 基本病理改变 全身性非特异性血管炎 可累及大 中 小动脉 以中动脉为甚 易累及冠状动脉 病理 病理过程分四期 1期 1 2周 大 中 小血管炎和血管周围炎 白细胞浸润 以T淋巴细胞为主 期 2 4周 主要影响中动脉 弹力纤维及肌层断裂和坏死 血栓形成 发生动脉瘤 期 4 7周 中动脉发生肉芽肿 冠脉部分或完全阻塞 期 7周 数年 血管内膜增厚 出现瘢痕 阻塞的动脉可再通 临床表现 发热 持续1 2周或更长 抗生素治疗无效 球结合膜充血 起病3 4天出现 无脓性分泌物口腔黏膜改变 口唇红 干燥 皲裂 口腔黏膜弥漫充血 杨莓舌 肢端改变 手足硬性水肿 掌跖红斑 恢复期指趾端膜状脱皮 重者指趾甲可脱落 皮肤表现 2 3天出现多形性皮疹 可呈弥漫性红斑 肛周红斑和脱皮 颈淋巴结肿大 多为单侧 非化脓性 结合膜炎 杨莓舌 口唇皲裂 肢端硬性肿胀 肢端膜状脱屑 颈淋巴结肿大 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红肿 心脏和冠状动脉受累多发生在1 6周 可有心包炎 心肌炎 心内膜炎 心律失常表现 冠状动脉损害 冠脉狭窄或冠状动脉瘤 多发生在病程第2 4周 少数可有心肌梗死 心脏表现 心脏和冠状动脉受累多发生在1 6周 可有心包炎 心肌炎 心内膜炎 心律失常表现 冠状动脉损害 冠脉狭窄或冠状动脉瘤 多发生在病程第2 4周 少数可有心肌梗死 心脏表现 间质性肺炎无菌性脑膜炎消化道症状关节炎等 其他表现 实验室检查 尚无特异实验诊断手段血液学检查 WBC 中性粒细胞 核左移 轻度贫血 2 3周时血小板 急性炎症反应指标 血沉 C 反应蛋白升高 免疫学检查 血清IgG IgA IgM IgE 心电图 ST T改变 胸片 可呈间质性改变 急性期可见心包积液 左心室扩大 二间瓣 主动脉瓣或三间瓣返流 可有冠状动脉异常 如冠状动脉扩张 冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄 超声心动图 正常心脏超声 显示左冠状动脉和主动脉 右侧冠状动脉扩张 左侧冠状动脉扩张 动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤 冠状动脉造影 超声检查显示冠脉瘤或心电图有心肌缺血表现时可选择使用 可显示冠状动脉扩张 瘤样病变 狭窄 四肢 掌跖红斑 肢端硬肿 指趾端脱皮 皮肤 多形性红斑 眼结膜 充血 唇及口腔 黏膜充血 唇皲裂 杨梅舌 颈淋巴结 肿大 诊断 发热5天以上伴以下5项中的4项即可确诊 不足4项 但有冠状动脉损害者也可确诊 败血症 渗出性多型红斑 幼年特发性关节炎 全身型 猩红热 化脓性淋巴结炎 鉴别诊断 治疗 目的 控制全身非特异性血管炎症 防止冠状动脉瘤形成及血栓闭塞措施 阿司匹林 作用机制 抑制环氧化酶 减少前列腺素合成 具体抗炎 抗血小板作用 用法 30 50mg kg d 2 3次服 热退后3天减量 2周左右减至3 5mg kg d 维持6 8周 如有冠脉损伤至恢复正常 静脉注射丙种球蛋白 IVIG 适应证 全部KD患者 早期 7天内 用法 400mg kg d 5 溶液 速度0 5 1ml min 1 2小时内注入 病程7日以内 连续5d 单剂疗法 2g kg于8 12h静脉缓慢输入 作用机制 阻断免疫激活反应 抑制多形核白细胞和单核细胞产生活性酶和细胞因子 副作用为防止过敏性休克或发热 皮疹等过敏样症状发生 静脉注射速度不宜过快 应缓慢静注 如IVIG治疗无反应者 仍发热持续48 72h CRP未改善 者 应再追加1 2g kg 并同时应用糖皮质激素 皮质激素原则 皮质激素可能与动脉瘤形成有关 并可促进凝血 原则上不宜使用 必须使用时 如并发严重心肌炎 大量心包积液或迅速积聚而发生心脏压塞 应与阿司匹林和双嘧达莫 潘生丁 合用 用法 强的松1 2mg kg d 热退后减量 疗程2 4周 抗血小板聚集 适应证 冠脉损伤者方法 除阿司匹林外还有 1 双嘧达莫 潘生丁 抑制磷酸二酯酶 使血小板内环磷酸腺苷 cAMP 浓度增高 而产生抗血小板作用 因血小板聚集受cAMP的调节 5 6mg kg d 分2 3次服 因抗血小板作用较弱 目前不主张单独使用 2 氟比洛芬 为非甾体抗炎药 以抑制血小板功能作用强 引起肝损害少为其特点 用药剂量为2 4mg kg d 每日分2 3次服 不良反应为消化不良 胃灼热 胃溃疡及哮喘者慎用 3 噻氯匹定 Ticlopidine 为强力抗血小板药 具有抗血小扳聚集和粘附作用 2 5mg kg d 每日分2次服 用药早期应注意粒细胞减少的副作用 其他疗法 溶栓治疗 适应于心肌梗塞者 选用药物以尿激酶最为常用 亦可选用重组组织型纤溶酶原激活剂 冠脉扩张术 PTCA 冠状动脉狭窄病变冠脉搭桥术 适用于冠脉阻塞者 IVIG无反应型 定义 给予IVIG治疗后36h发热不退 体温 38 C或热退2 7天后再现发热并伴至少1项川崎病临床特征者 约占10 为冠状动脉瘤高危因素 处理 1 追加IVIG1 2g kg 一次静滴 2 糖皮质激素治疗 甲强龙2mg kd d 体温正常后改口服强的松1 2mg kg d CRP正常后改1mg kg d 2周内渐减量停用 同时口服阿斯匹林 3 如仍发热可用乌斯他丁5000U kg 每日3 6次 连用1 3d 预后 为自限性疾病 多数预后良好未经有效