常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生)

常见急性中毒的抢救与治疗 重庆医科大学附属第一医院急诊科陈雪梅 急性有机磷农药中毒Acuteorganophosphoruspesticidepoisoning 急性有机磷农药中毒 AOPP 占急诊中毒的49 1 中毒死亡的83 6 有机磷农药 organophosphorousinsecticides 主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制 引起乙酰胆碱蓄积 使胆碱能神经受到持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统等症状 严重患者可因呼吸衰竭而死亡的一种疾病 理化性质大多难溶于水而易溶于脂溶剂挥发性 蒜臭味大多在酸性溶液中稳定 在碱性溶液中易分解而丧失毒力 但敌百虫例外 分类 LD50 mg kg 剧毒类甲拌磷 内吸磷 1059 10高毒类氧化乐果 敌敌畏10 100中毒类乐果 敌百虫100 1000低毒类马拉硫磷1000 5000 毒物的吸收和代谢 主要经胃肠道 呼吸道 皮肤粘膜吸收 6 12h达高峰 肝 肾 肺 脾1 对硫磷对氧磷 2 内吸磷亚砜3 敌百虫敌敌畏24h 48h排泄 中毒机制 主要的毒理作用 抑制胆碱酯酶 磷酰化 nicotinicmuscarinic VAChT AChmembranetransporter 胆碱受体在体内的分布 二 临床表现 发病时间 潜伏期 皮肤吸收 2 6hr后 口服 10min 2hr 急性中毒 1 毒蕈碱样表现 副交感神经兴奋 M受体 平滑肌痉挛 恶心 呕吐 腹痛 尿频 大小便失禁 瞳孔缩小 支气管痉挛心跳减慢 腺体分泌增加 多汗 流泪 流涕 流涎气道分泌物增加 肺水肿 2 烟碱样表现 交感神经兴奋 N受体 横纹肌兴奋 面 眼 舌 四肢 全身横纹肌纤维颤动 强直性痉挛 全身紧缩 压迫感 肌力减退 瘫痪 周围性呼衰 交感神经节兴奋 血压增高 心跳加快 心律失常 3 中枢神经系统表现 头昏 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵妄 抽搐 昏迷 4 局部损害 过敏性皮炎 水泡剥脱性皮炎结膜充血 瞳孔缩小 重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭 重症AOPP易发生心 肺 肾 脑等脏器功能衰竭 其中呼吸衰竭是其主要的死因 肺水肿 样作用脑缺氧致反射性肺静脉收缩 肺毛细血管压增高静脉注入大剂量低渗阿托品液 呼吸肌麻痹中间综合征 呼吸衰竭发生原因 实验室检查 全血ChE活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标 它对判断中毒程度轻重 评价疗效和估计预后极为重要 正常 100 急性中毒分级 临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级分级临床表现胆碱脂酶活性轻度毒蕈碱样症状70 50 中度毒蕈碱 烟碱样症状50 30 重度中度 昏迷 肺水肿 30 呼吸麻痹 脑水肿 实验室测定的全血ChE活力并不能完全反映神经组织的ChE活力 可能出现与临床症状不一致 乙酰chE被有机磷抑制后 在神经末梢恢复较快 少部分被抑制的乙酰chE在第二天即基本恢复 红细胞的乙酰chE被抑制后一般不能自行恢复 需待数月至红细胞再生后全血chE才能恢复 全血chE活力低估临床症状的改善 chE分类 真性chE称乙酰chE 主要存在于CNS灰质 红细胞 交感神经节和运动终板中 水解乙酰胆碱作用最强 假性chE又称丁酰胆碱酯酶 存在于CNS白质 血清 肝 肠粘膜下层和一些腺体中 能水解丁酰胆碱 难以水解乙酰胆碱 假性chE对有机磷杀虫剂敏感 但受抑制后恢复较快 全血chE活力高估临床症状的改善 方法学差异 现在常用的溴麝香草酚兰 滤纸快速测定法 准确性较低 易受环境条件和滤纸的有效期的影响 测定结果常与实际情况不相符 在有条件的医院 应使用三氯化铁光电比色法测定 操作虽较费时 但结果较可靠 应结合临床情况进行评价 不能单靠测定值作为疗效或病情判定的唯一依据 是否中毒 诊断 诊断 有机磷杀虫药接触史 症状 呼吸有蒜味 针尖样瞳孔 大汗 腺体分泌增多 肌颤动 意识障碍等表现 实验室检查 全血胆碱酯酶活力降低 可确诊 鉴别诊断 急性胃肠炎 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 拟除虫菊酯中毒 四肢肌肉震颤 抽搐无 蒜臭味 酶活力正常 杀虫脒中毒 嗜睡 发绀 出血性膀胱炎无 瞳孔缩小 大汗流涎等 是否中毒 诊断 中毒程度 治疗 1 终止毒物接触 离开现场 脱去污染衣物 肥皂水清洗皮肤 毛发和指甲 洗眼 清水或2 碳酸氢钠溶液 有机磷农药中毒治疗要点 2 清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物 洗胃口服中毒抢救成败的第一关 气管插管与洗胃昏迷患者 可先预防性气管插管 咽喉镜下直视插管 胃造瘘冲洗 洗胃时机理论上胃内容物经4 6 后入肠道 但对AOPP的洗胃时间不应局限于此 常在72 后仍可冲洗出毒物 洗胃液清水 2 碳酸氢钠或1 5000的高锰酸钾溶液过量的清水洗胃 易致水中毒 以1 的盐水为宜 敌百虫中毒禁用碱性液洗胃对硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液 彻底 冲洗量 气味 服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管 每4小时再洗一次 重复洗胃液体量每次1000 2000ml 导泻 在洗胃完毕时由胃管灌入20 甘露醇250ml 活性炭30g 以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用 血液净化血液灌流或血液灌流加血液透析中毒后1 4天内进行 qd 2 3h 次 3 及早使用特效解毒药 早期 足量 联合 重复用药 联合使用 胆碱酯酶复活剂抗胆碱药物 1 及早使用复能剂 肟类化合物 作用机制 使酶与有机磷解离 恢复其活性 肟类化合物磷脂酰胆碱酯酶吡啶环中的季氨基 阴离子肟基 磷说明 主要对解除烟碱样毒性作用较为明显 但对已老化的胆碱酯酶无复活作用 及早使用 急性中毒三天以上 酶已老化 疗效甚微 复能剂并不是对所有的AOPP都有疗效 对硫代磷酸脂类 1605 1059等 疗效较好 磷酸脂类 敌敌畏 敌百虫等 一般 乐果进入人体后转化为氧化乐果 对AchE的抑制是不可逆的 复能剂无效 复能剂和阿托品有协同作用 要警惕过量中毒 副作用 眩晕 视力模糊 复视 血压升高等 剂量过大 可诱发癫痫 抑制酶活力 呼吸抑制 心律失常等 临床常用的药物有氯磷定和碘解磷定 碘解磷定水溶性低 副作用大 疗效次于氯磷定 推荐氯磷定的具体用法诊断明确后 立即肌注氯磷定1 2g 以后依次1gimQ1h 3 1gimQ2h 3 1gimQ3h 3 再视病情及全血chE活性情况改为 1gimQ4 6h chE活性达正常范围后改为 0 5gimQ6h 共用3d后可停用 2 及早使用抗胆碱药物 机制 与乙酰胆碱争夺胆碱受体 阻断乙酰胆碱的作用 但对恢复胆碱酯酶活性无效 阿托品 机制 主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用 能有效解除M样症状和呼吸中枢抑制 但对N受体阻断和恢复胆碱酯酶活性无效 及早 适量 反复 正确地使用阿托品阿托品的治疗应和洗胃同时开始剂量 1 2mg 2 4mg 3 10mgiHoriv1 2mgq1 2h 1 2mgq30min 2 5mgq10 30min 禁忌 高热 心动过速 阿托品化 用药后基本情况好转 并出现瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥 颜面潮红 肺湿罗音消失 心率加快 90 100次 分 可视为治疗显效的表现 0 5mg 1mgiHq2 6h 阿托品减量指征 阿托品中毒 AOPP者在用阿托品治疗神志渐清后 继续用较大剂量阿托品 出现躁动 皮肤干热 体温38 40 瞳孔散大 心动过速 120次 分 尿潴留或肠麻痹 阿托品中毒也可致肺水肿 脑水肿 呼吸抑制 呼吸衰竭是其死亡的重要原因 仔细观察用药后病情变化 处理 暂停阿托品 输液加利尿以促进排泄 或酌情镇静 阿托品停药指征 1 阿托品中毒2 中毒症状基本消失和全血 ChE 活力恢复至60 以上 含60 可停药观察 停药12 24h如 ChE 活力仍保持在60 以上 可考虑让病人出院 重度中毒者应缓慢减量停药 并再观察3 7天 阿托品的药物依赖现象 临床主要表现 阿托品稍一减量 患者即出现心慌 出汗 面色苍白 胸闷 憋气 心率及呼吸频率加快 给阿托品0 5 1mg症状即可消失 患者常维持半个月 最长3个月还撤不下阿托品 阿托品等抗胆碱药反复大剂量给药后 可引起M受体上调 受体增多 和乙酰胆碱 ACh 释放增多 引起阿托品依赖 处理用654 2逐渐替代后再减量 开始 先替代其1 2次 lmg阿托品相当于10mg654一2 以后 逐步以654 2全部取而代之然后 再开始减量 4 对症治疗 防治感染营养支持内环境稳定器官功能监测及支持肺水肿 阿托品休克 升压药 输血 脑水肿 脱水剂 激素 抗心律失常 维持心肺功能 保持呼吸畅通 呼吸机 几种特殊的临床表现 1 迟发性多发性神经病变 急性重度中毒症状消失后2 3W 出现感觉型 运动型多发性神经病变 机制 抑制神经靶酯酶 NTE 2 中间综合征 intermediatesyndrome IMS 概念 AOPP经积极救治 急性胆碱能危象消失后 迟发性神经病变出现之前 约在急性中毒后24 96hr突然发生出现的以肌无力为突出表现的临床综合征 发生机制 尚未完全阐明 乙酰胆碱酯酶 AChE 持续抑制神经肌肉接头突触后膜的N2受体失敏 导致神经肌接头突触后传导障碍 阿托品大剂量应用抑制乙酰胆碱 使肌肉反应性降低 注意鉴别IMS与反跳反跳 在中毒症状明显好转 数天至1周 后又突然出现流泪 流涎 多汗 肌颤 瞳孔缩小等AOPP加重的表现 发生原因 与毒物继续吸收 阿托品及复能剂停用过早或减量过快等有关 IMS的治疗 阿托品无效 甚至极易招致中毒 有研究证实 出现IMS前驱症状后即给予突击量氯磷定治疗 可使肌力明显恢复 减少可能进一步发生呼吸肌麻痹 也可缩短呼吸机的撤机时间 及时 正确进行有效的机械通气是抢救成功的关键 序贯 通气方式 克服了传统单用有创通气所致的VAP 呼吸机依赖 撤机困难等诸多弊端 有机磷农药中毒治疗进展盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型抗胆碱药 胆碱受体亚型在体内的分布 阿托品的局限性 对M受体亚型无选择性作用 毒副作用较大 对N受体无明显作用 持续作用较短 T1 23 4h 必须频繁重复给药 长托宁用于救治AOPP的优点 外周抗 胆碱作用强于阿托品 改善毒蕈碱样症状 对抗腺体分泌和平滑肌痉挛 支气管痉挛改善明显 通气流量增加 长托宁用于救治AOPP的优点 较强的外周抗 受体 横纹肌神经肌肉接头处 作用拮抗肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛阿托品没有抗 受体作用 长托宁用于救治AOPP的优点 具有全面的中枢抗 和抗 受体作用阿托品只有中枢抗 作用 长托宁的中枢抗胆碱作用比外周抗胆碱作用强 且中枢抗胆碱作用比阿托品明显 长托宁用于救治AOPP的优点 无阿托品导致的心动过速或心律失常及心肌耗氧量增加选择性M受体拮抗剂 有利于合并有冠心病和高血压病患者的治疗 长托宁用于救治AOPP的优点 半衰期长 10 35h 用药剂量少 长托宁救治有机磷中毒的用法用量 显效指标 口干和皮肤干燥和心率不低于正常值 不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为显效的指标 长托宁对心脏 M2受体 无明显直接作用 一般对心率无明显影响 但当心率出现异常时 可通过心血管中枢M1 M3受体双向调节心率 使心率逐渐恢复正常 而不会像应用阿托品后很快出现心动过速 预防 灭鼠药中毒 概述 灭鼠药是指可杀死啮齿类动物的化合物 急性灭鼠药 氟乙酰胺 毒鼠强 鼠立死等 国家禁用 剧毒 慢性灭鼠药 溴敌隆 大隆 敌鼠钠盐 杀鼠迷 杀鼠灵等 灭鼠药分类 作用机制 化学结构 抗凝血类 敌鼠钠神经毒类 氟乙酰胺 毒鼠强有机磷酸酯类 毒鼠磷氨基甲酸酯类 灭鼠安无机化合物 磷化锌 三氧化二砷天然植物 红海葱 马钱子碱 病因 误食故意服毒或投毒生产加工 急性敌鼠钠盐中毒急性氟乙酰胺中毒急性毒鼠强中毒 急性敌鼠钠盐中毒 概述 双苯杀鼠酮经消化道中毒可发生二次中毒 中毒机制 敌鼠钠 代谢产物 VitK 破坏毛细血管内皮 抑制 抑制 临床表现 潜伏期 天非特异性症状出血 实验室检查 出血时间 凝血时间 凝血酶原时间延长 减少或活动度下降束臂实验阳性 诊断与鉴别诊断 病史皮肤 内脏出血毒物鉴定 实验室检查鉴别诊断 血友病 严重肝脏疾病 DIC 急救处理 催吐洗胃导泻活性炭接触毒物 天后不需洗胃 导泻 特效解毒剂VitK 轻症 10 20mgimq3 4h重症 10 20mgiv 60 80mgivgitt10 14d30 40mg d 3 5d 对症支持治疗VitC糖皮质激素凝血酶原复合物输血 急性氟乙酰胺中毒毒鼠强中毒 概述 氟乙酰胺白色 无臭 无味固体别名 敌蚜胺 氟素儿 1080 灭鼠王 邱氏鼠药 灭鼠灵 等 毒鼠强白色粉末四亚甲基二砜四氨 又名 没鼠命 四二四 三步倒 闻到死 经消化道及呼吸道吸收氟乙酰胺可经皮肤中毒 毒鼠强不易经完整的皮肤吸收高毒 禁止生产LD50 氟乙酰胺 2mg kg 毒鼠强0 1mg kg 二次中毒 中毒机制 氟乙酰胺 氟柠檬酸 毒鼠强 阻断 氨基丁酸 GABA 受体 拮抗中枢神经系统的GABA 中枢神经呈过度兴奋致惊厥 可逆 直接作用于交感神经抑制体内某些酶的活性 如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶 使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用 导致兴奋增强 同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用 使肾上腺素作用增强 经胃肠道进入机体后 约8小时即均匀分布于全身各组织 器官尸检发现 患者脑 胃肠粘膜 心 肝 肺 脾 肾等脏器均有充血 水肿和广泛出血点 以原形从尿液和粪便中排泄 排泄缓慢 每天以小于25 LD50浓度排泄 文献报道最长者6个月后尿中才测不到毒鼠强浓度 临床表现 潜伏期 氟乙酰胺0 5 2h15h毒鼠强10min 1h特征性临床表现 阵发性抽搐和强直性惊厥神经系统为主的多系统损害 心 神经系统 消化系统 呼吸系统 泌尿系统 中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡 严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭 严重的心衰致急性肺水肿等 实验室检查 毒物鉴定氟乙酰胺中毒血尿氟含量增高血尿柠檬酸含量增高 其它脏器损害表现 心肌酶谱心电图肝功能血气 诊断与鉴别诊断 病史阵发性抽搐毒物鉴定 实验室检查鉴别诊断 脑血管疾病毒物种类鉴别治疗性诊断 乙酰胺 急救处理 终止毒物接触接触中毒呼吸道中毒 清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物口服中毒催吐洗胃导泻 血液净化治疗 血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法 特效解毒剂 氟乙酰胺中毒 2 5 5 0g im2 4次 天延长潜伏期 减轻症状和预防复发 乙酰胺 氟乙酰胺中毒 钙剂毒鼠强中毒 无特效解毒剂中枢神经系统的损害可逆 3 10天缓解 对症治疗止痉呼吸肌痉挛性麻痹或窒息骨骼肌损伤加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧 MODS 尽快 彻底地制止抽搐是挽救病人生命 提高抢救成功率的关键 安定10 20mgiv或2mg minivgitt苯巴比妥钠0 1 0 2imQ8h毒鼠强中毒 苯巴比妥钠应用早 减量慢 持续时间长 加强综合治疗 积极防治MODS控制感染呼吸衰竭心肌损害肝脏损害脑水肿 中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症 高压氧治疗 其疗程一般为1 3个疗程 10天为一疗程 气体中毒 窒息性气体中毒 单纯窒息性气体 甲烷 氮气 二氧化碳和惰性气体化学性窒息性气体 一氧化碳 硫化氢 氰化物刺激性气体中毒 氯气 氨 二氧化硫 急性一氧化碳中毒 定义 吸入过量的CO后发生的以中枢神经系统症状为主要表现的疾病 病因 生活性中毒通风不良环境使用煤气热水器 煤炉 吸烟等 职业性中毒高炉煤气 水煤气含CO30 40 石油燃料燃烧不完全 化工业合成氨 甲醇 丙酮等 意外中毒煤矿瓦斯爆炸 煤气泄露 失火时吸入大量烟雾等 发病机理 与血红蛋白结合成稳定的碳氧血红蛋白使血红蛋白氧离曲线左移CO Mb COMb抑制细胞色素氧化酶脑脂质过氧化和脑水肿 临床表现 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 心慌 无力 烦躁或意识模糊 中度中毒 浅昏迷 呼吸 血压和脉搏可有改变 重度中毒 呈深昏迷 各种反射消失 二便失禁 脑水肿 肺水肿 甚至并发休克 上消化道出血 心肌损害 急性肝肾功能不全 部分患者有中毒性水疱 皮肤 粘膜 呈樱桃红色 实验室检查 血液COHb测定价值 特异性 确诊价值 分型和估计预后 轻度中毒COHb 10 20 中度中毒COHb 30 40 重度中毒COHb 50 以上应该早期检查 血气分析 PaO2 SaO2降低脑电图检查 弥漫性低波幅慢波ECG生化 临床诊断 明确接触史 中枢神经损害的症状 体征皮肤粘膜呈樱桃红色 血液COHb定性呈阳性 定量超过10 排除其他引起中枢神经系统损害的疾病 镇静催眠药中毒 急性脑血管病 颅脑外伤 糖尿病昏迷等 急性CO中毒治疗要点 立即终止毒物接触迅速离开中毒现场 注意 不可只戴纱布口罩即进入现场救人 空气中CO浓度达到12 5 有爆炸的危险 清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物特殊解毒剂立即吸氧 1 面罩吸入纯氧 氧流量10L min 至COHb水平低于5 2 高压氧舱治疗 氧气 高压氧治疗急性CO中毒 COHb半衰期新鲜空气 240min100 氧 60min3个大气压 纯氧 20min 机制 促进COHb的解离增加血液中物理溶解氧 提高动脉血氧分压 增加毛细血管内氧的弥散距离 纠正组织缺氧 高压氧治疗 适应症 中 重度CO中毒迟发性脑病 急性CO中毒迟发性脑病 急性C0中毒意识障碍恢复后 经过约2 60d的 假