临床营养学第三章课堂笔记.doc

奥鹏远程教育中心助学服务部 临床营养学第三章课堂笔记第一节 冠心病与高血压的营养一、冠心病与营养冠心病、冠状动脉粥样硬化、血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病危险因子高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症、膳食不平衡、吸咽等预 防 通过膳食各营养素合理调整，延缓动脉粥样硬化的发生和发展， 防止冠心病的病情恶化 进行饮食干预治疗可防止疾病反复，减少死亡率，延长寿命（一）相关营养素1能 量能量的摄入应根据患者的标准体重、工作性质而定，从儿童期就应开始预防超重与肥胖，40岁以上更应注意预防肥胖， 对有肥胖家族史其体重超过标准体重者，应减少每日的总能量摄入，力求使体重接近或达到标准体重2脂 肪过高的膳食脂肪对血清脂质和脂蛋白有重要的影响，致动脉粥样硬化的脂蛋白是低密度脂蛋白（LDL），血清LDL升高与发生冠心病的危险性呈正相关，高LDL水平促进动脉粥样硬化机 理：血中的LDL滤过动脉内膜进入内膜下间隙，发生变化并促进斑块形成年龄大于40岁者,注意限制饱和脂肪酸的摄入，因其有升高胆固醇的作用，要选用不饱和脂肪酸摄入，因多不饱和脂肪酸有增加胆酸合成，促进胆固醇分解而降低血胆固醇的作用胆固醇摄入要限量，尽管肠道吸收率较低，膳食胆固醇对体内胆固醇合成的反馈抑制调节，大量摄入高胆固醇食物仍可使血浆胆固醇升高3 碳水化合物碳水化合物是能量的主要来源，过高的碳水化合物摄入，超过生理需要量，将以糖原的形式储存，最终转变为脂肪，脂肪组织中90%以上的能量以甘油三酯的形式存在，甘油三酯水平增高可能会导致形成小的致密的LDL颗粒，过多可增加冠心病的危险，可伴有较低的HDL水平，也是冠心病的危险因素过多的碳水化合物摄入 血中的甘油三酯，蔗糖和果糖 甘油三酯的增加，应注意限制摄入中老年胰岛功能，对超负荷摄入时血糖调节能力较差，糖耐量减退或糖尿病4膳食纤维纤维素、半纤维素、果胶、树胶和木质素，大多数可溶于水的膳食纤维，主要通过吸附胆固醇、，阻碍胆固醇吸收和促进胆酸的排泄，减少了胆固醇的合成（二）营养治疗 营养治疗原则不同的患者、不同的病情，合理供给能量、碳水化合物、脂肪将有助于疾病的稳定与康复提倡适量的膳食纤维和钠摄入可预防冠心病的发生与发展1控制总能量宜以低于标准体重的5%供能，对超过标准体重者更宜减少总能量摄入，急性心肌梗死，能量摄入严格控制，4.2MJ(1000kcal)/d，以减轻心脏的负担2. 限制脂肪脂肪的摄入量占日总能量的25%30%，动物脂肪应低于10%，胆固醇的日摄入量应低于300mg如高脂血症者则日摄入量应低于200mg，40岁以上血脂正常者， 避免过多食用动物性脂肪和高胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄等3.适量碳水化合物和蛋白质，碳水化合物应占总能量的60%65%，尽量少用单、双糖食品肥胖者的蛋白质，动物性和植物性蛋白质合理搭配，动物性蛋白摄入量应占摄入量的50%大豆制品可降低血胆固醇的水平，可提倡食用4. 适当增加膳食纤维摄入多进富含水溶性纤维的食物，如燕麦、荚豆类、蔬菜类等，可使血浆胆固醇水平降低5%18%，注意过量膳食纤维摄入， 会影响某些矿物质和微量元素的吸收5补充维生素合理补充维生素能改善心肌代谢与功能，维生素 B6能降低血脂的水平，维生素C能使血胆固醇水平下降， 能增强血管的弹性，保护血管壁的完整性，防止出血维生素E是抗氧化剂，能防止脂质过氧化，改善冠状动脉血液供应，降低心肌的氧耗量，补充富含维生素B， 维生素C 维生素E的食物6限制钠盐摄入冠心病伴高血压患者，盐摄入量少于6g/d，需要长期坚持，过多的盐摄入会影响降压药的效果，适当增加钾的摄入量可有利于钠和水的排出，有助于高血压病的防治二、高血压病与营养原发性高血压 继发性高血压，发病与环境、膳食、睡眠及体重有关，高血压发病与盐的过多摄入已引起广泛的重视高血压治疗 药物治疗时应重视其营养治疗，限制钠的摄入，适当增加钾、钙的摄入，有利于高血压病的防治（一）相关营养素1.钠人体摄入含钠较高的食物，对钠的吸收，体内积蓄，血容量增加，心脏收缩加强，血管平滑肌细胞反应增强，同时增加肾脏负荷以排出过量的钠和水钠会增加血管对升压物质的敏感性，引起小动脉痉挛，外周血管阻力增高，导致高血压长期高血压病，损害肾脏，肾脏功能受损 钠的摄入量更需调整，过多的钠潴留易导致水肿、甚至发生心功能不全2钾钾为人体细胞内液的主要阳离子，对人体酸碱平衡起着重要的作用钾可减少体内钠的不良作用， 能阻止过多食盐引起的血压升高，可能与肾素释放减少相关轻型高血压，具有调节作用，增加钾摄入量有利于水与钠的排出，对防治高血压有一定的益处3钙钙是人体内重要的元素， 摄入与血压呈负相关，当钙摄入不足，细胞外液中的钙含量相对 ，血管壁平滑肌细胞膜的通透性，细胞外的钙向细胞内流，促使平滑肌细胞收缩，阻力增加使血压，钙还与血管的收缩和舒张有关，当钙摄入增加时，促进钠的排泄可以降低血压（二）营养治疗1 减少或限制钠的摄入烹饪减少或限制食盐的用量，预防与治疗高血压的重要方法，应提倡科学烹饪 食用新鲜食品控制食盐用量，改变喜好腌制品的不良习惯，摄入食盐从10g/d减少至5g/d，血压可下10/5mmHg，长期坚持摄入食盐低于6g/d 有利于稳定血压，过多的食盐摄入会影响降压药的效果2 适当增加钾与钙的摄入，钾与钙的合理摄入有利于高血压的防治，全日的钾摄入量要保证， 成年人约1875 mg5625mg在多尿、多汗时，要及时补充富含钾的蔬菜、水果，蚕豆、毛豆、黄豆、花生、芋头、海带、，紫菜、西红柿、柿子、桂圆、荔枝、柑桔等，钙的摄入需合理， 多摄入鱼虾类、贝壳类、麦类等3 控制能量、避免高碳水化合物、高脂肪过量摄入高血压病患者部分合并超重或肥胖， 超重或肥胖症患者是高血压的高危人群做好高血压的防治，使体重维持在标准体重的5，全日摄入的能量应以标准体重计算膳食要平衡合理，避免高碳水化合物与高脂肪食品的过量摄入 三、冠心病与高血压病的营养护理1积极开展健康教育积极主动开展健康讲座，加强患者主动参与，提高自我保健意识掌握合理的科学饮食，强调总能量限制的重要性，增加纤维素摄入，补充维生素的必要性防止严重并发症发生，减少死亡率，减轻医疗费用2纠正不良的生活习惯避免暴饮暴食，以防止增加血流速度，加重心脏负担，诱发心绞痛或心肌梗死保持稳定的情绪、良好的心态、，乐观的精神有利于病情的稳定和康复要做到工作有序，劳逸结合睡眠充足，避免过劳主动适量参加体育锻炼，活动量因人而宜，可安排散步、太极拳、保健操等可防止肥胖与锻炼心脏功能3大力宣传戒烟吸烟可促进肾上腺释放儿茶酚胺，增加血小板粘稠度 增高血脂，易发生心律失常甚至猝死，吸烟时吸入一氧化碳使碳氧血红蛋白增加，影响了血携氧能力，易出现心肌缺氧 加重冠心病，戒烟可使动脉硬化、冠心病与高血压的病情减轻，减少疾病的反复和死亡4冠心病的食物的选择宜用食物：富含维生素B、维生素C、维生素E的食物多吃新鲜的蔬菜水果类与干果类 芹菜、莴苣笋、茭白、芦笋、青辣椒 西红柿、香菇、木耳、洋葱、大蒜 忌用食物：，动物性脂肪和胆固醇高的食物， 肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄、油炸食品及腌制品等5.高血压病的食物选择 宜用食物： 稻米、玉米面、豆类、马铃薯、竹笋、海带、 木耳、花生、瓜子、青椒、黑枣、番茄等富含钙的食物如牛奶、虾、鱼、蛋类富含镁的食物如香菇、菠菜、豆制品、桂圆等，各种水果与蔬菜类烹饪以清淡为主 忌用食物：，酒精饮料、过咸食品或者腌制食品等第二节 糖尿病与肥胖症的营养 一、糖尿病的营养 糖尿病是内分泌代谢疾病中最常见的疾病(一) 限制总能量合理控制能量摄入，总能量根据病人的具体情况而定，正常体重的糖尿病，能量应维持或略低于理想体重 成年体力劳动能量摄入/公斤/日 休息者2530kcal 轻体力或脑力劳动为主者3035kcal 中度体力劳动者3540kcal 重体力劳动者40kcal 肥胖者1200千卡/日，标准体重的5%，营养不良及消瘦者能量可增加10%20%(二)保证碳水化合物摄入碳水化物进量宜在250350g/d，约折合主食300400g/d，肥胖者酌情可控制在150200g/d ， 约折合主食125250g/d，应选择低血糖生成指数的食物(三)蛋白质适量摄入谷类含蛋白质约7%10%，如每天食谷类300g 相当于摄入蛋白质2130g，占全日供量的1/31/2，定量选用乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品，可定量选用 (四) 限制脂肪摄入 占总能量的25%以下 ，肥胖伴血脂蛋白增高者，冠心病者，富含饱和脂肪酸的食物少用 或不用牛油、羊油、猪油、奶油，含较多不饱和脂肪酸的植物油，可选用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等(五)增加膳食纤维摄入摄入量约35g/d，蔬菜中含量20%60%，水果和谷类约含10%，补充不溶性纤维，如麦麸、黄豆皮用量不宜过多，避免影响某些微量元素的吸收(六) 注意维生素供给维生素B1， 成年男子 1.2mg/d 成年女子1.1mg/d维生素 B2，成年男子 1.2mg/d 成年女子1.1mg/d维生素C 60mg80mg/d锂 促进胰岛素的合成和分泌 锌 协助葡萄糖在细胞膜上转运与胰岛素活性有关 镁 低镁血症引起胰岛素抵抗 锰 代谢障碍引起葡萄糖不耐受 保证食谱中的食物多样化二、肥胖症的营养生活水平提高，膳食结构不合理，超重和肥胖率明显增长，儿童肥胖症发病更趋于流行，是一种营养不良的疾病，我国超重与单纯性肥胖已达7000万人，单纯性肥胖症有一定的家族倾向，父母中单方或双方均肥胖者，其子女肥胖的机率分别可增加至50%和80%其与营养过度摄入及活动减少直接相关(一) 控制能量供能量须低于机体耗能量，即低能膳 成年肥胖者负能125251千卡/d月稳步减肥0.51公斤中年以上肥胖者负能5521104千卡/d减肥0.11.0公斤/w供能量至少1003千卡/d(二)限制碳水化合物占膳食总能量的40%55%、，重度肥胖症，至少占20%，坚持低血糖生成指数食物，少用果糖、麦芽糖(三)保证蛋白质供给低能膳的中度以上肥胖者，蛋白质供能占总能量的20%30%(四)严格控制脂肪占总能量的20%-30%，胆固醇日供给量应低于300mg，无心血管疾病、无高胆固醇血症的，肥胖者应低于500mg(五)补充维生素、微量元素 肥胖症伴有高脂血症 骨质疏松症 糖尿病 胆囊炎症等，饮食过分限制及活动量减少， 建议全面考虑病情 因人而异 缺什么补充什么三、营养护理 (一) 糖尿病的营养护理 1积极开展健康教育 采用群体与个体相结合的办法，利用录像、幻灯、图片、食品模具等手段，开展糖尿病讲座、糖尿病咨询，了解糖尿病的饮食治疗知识，让患者能正确掌握原则，有利于控制血糖和防止并发症，减少医疗费用2正确开展心理治疗 加强糖尿病咨询 正确的指导，部分患者不够重视饮食治疗，不接受饮食治疗，患者误认为每天只能吃素食，悲观、忧虑、恐惧心理，对部分患者的焦虑症状等 3掌握饮食计算与餐次 （1）能量计算 根据年龄、性别、身高、体重、工作性质计算能量供给量，标准体重可按下列公式计算：身高(cm)105=标准体重(kg)，或身高(cm)1000.9=标准体重（kg）（2）碳水化合物、蛋白质、脂肪的计算根据三者占总热能分配比例，结合病情计算出各自的需要量，碳水化合物及蛋白质每克产热4kcal（16.73kJ），脂肪每克产热9kcal（37.656kJ）先计算碳水化合物量， 再计算蛋白质量，最后用炒菜油补足脂肪的需要量例 举：男性52岁 身高1.66cm 体重64kg轻体力劳动 标准体重61kg总能量: 6130=1830kcal/d碳水化合物： 按占总能量的60%计算 (183060%=1098kcal 10984=274.5g) 蛋白质：611=61g 614=244kcal脂肪：1830（1098+244）=488kcal 4889=54.2g 该患者需碳水化合物274.5g 蛋白质61 脂肪54.2g/d（3）餐次 每天至少进食3餐，定时定量胰岛素治疗的和易发生低血糖的，在正餐之间加餐，加餐量应从原三餐定量中分出，不可另外加量，三餐饮食均匀搭配，每餐均有碳水化合物、蛋白质和脂肪，早、中、晚餐可根据病情按1/5、2/5、2/5分配，亦可按30%、40%、30%分配 4.积极协助临床医师、营养师工作协助临床医师做好糖尿病的防治工作，努力协助营养科做好营养配餐，做好有关饮食调理的协调工作，使患者能掌握营养治疗的原则5.食物的选择 宜用食物： 低血糖指数的食物如粗加工谷类中的大麦、黑米、荞麦、玉米面粥等，干豆类及其制品如绿豆、蚕豆、扁豆、四季豆等，乳类及其制品如牛奶、酸奶、奶粉等，薯类如马铃薯、粉条、藕粉等，水果类如西红柿、黄瓜、李子、柚子等 忌用或少用食物： 甜饮料，甜饼干，富含饱和脂肪酸与胆固醇的食物，如牛油、猪油、奶油及动物内脏、蟹黄、鱼子等，忌油炸、腌制等食物 (二)肥胖症的营养护理对患者要坚持耐心做肥胖症的防治教育，针对患者调查有关问题， 如发生肥胖的起始年龄、有关遗传因素、，不良的饮食习惯、生活习，了解心理状况，有否忧虑、自悲、， 对疾病治疗丧失信心，鼓励患者正确认识疾病，积极配合治疗2明确营养治疗的重要性肥胖治疗首先是营养治疗，治疗目的是坚持足够的时间，改变不妥的生活和饮食习惯，长期控制能量的摄入，增加能量的消耗，彻底纠正能量代谢的入超，控制体重，使体重达到或接近正常范围，避免晚餐后和睡前加餐，不要吃零食3低能量、低碳水化合物、低脂肪饮食在正常的三餐外，