腹外疝课件

腹 外 疝,韩 云,青海大学附属医院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,疝是人类最常见的疾病之一，全球每年有超过2000万例的疝手术,腹 部 腔 镜 外 科,概 论,定义： 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝(Hernia)。,定 义,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,概 论 - 病 因 (Etiology),腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,概 论 - 病 理 解 剖 (Pathology),典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,概 论 - 临 床 类 型,易复性：疝内容物很容易回纳入腹腔。难复性：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状者。嵌顿性：疝囊颈较小，而腹内压突然增高时，疝内容物强行进入疝囊，随后疝囊颈将疝内容物卡住使其不能回纳。嵌顿的肠管系膜内动脉有搏动。绞窄性：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压加重，使动脉血流减少导致最后完全阻断。嵌顿的肠管系膜内动脉搏动消失。嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,概 论 - 临 床 类 型,嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称Littre疝。嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿。,青 海 大 学 附 属 医 院,肠管壁疝,逆行性嵌顿,嵌顿疝和较窄疝的处理原则,手法复位：1. 嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或肌紧张等腹膜刺激征；2. 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。除上述情况外，嵌顿疝原则上要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。而绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,腹股沟疝分为斜疝（indirect inguinal hernia）和直疝（ direct inguinal hernia ）,腹 股 沟 疝,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,腹股沟区是腹前外侧壁一个三角形区域。下界：腹股沟韧带。内界：腹直肌外侧缘。上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。,腹 股 沟 区 解 剖 概 要(Anatomy),腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层： 皮肤、皮下组织 和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横 肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁 层腹膜,1,2,3,4,5,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,腹 股 沟 管 的 解 剖,内环口（深环）：腹股沟韧带中点上方1-2cm处外环口（浅环）：耻骨结节偏外上方。前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖。后壁：腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。,内环口,外环口,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,直 疝 三 角（Hesselbach triangle）,由腹壁下动脉(外侧边)，腹直肌外缘(内侧边)，腹股沟韧带(底边)围成的三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（interfoveolar）相隔,凹间韧带,内环口,腹壁下动脉,腹股沟韧带,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,发 病 机 制,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,临 床 表 现 和 诊 断,腹股沟疝的基本表现是在腹股沟区有一突出的肿块。肿块常在站立、行走、咳嗽、或劳动时出现。平卧休息或用手还纳后可消失。特点：腹股沟区的可复性包快。诊断一般比较容易。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,腹 股 沟 斜 疝 与 直 疝 的 鉴 别,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,分 型,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：复发疝。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,鉴 别 诊 断(Diagnosis and differentiation),1睾丸鞘膜积液2交通性鞘膜积液3精索鞘膜积液4隐睾 5急性肠梗阻,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,治 疗 (Treatment),1非手术治疗 婴儿腹肌可随体躯生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。故一岁以下婴儿可暂不手术。年老体弱或伴有其他较严惩疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,治 疗,2. 手术治疗 (Operative treatment)腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,疝修补的发展历程,传统的有张力的缝合修补,腹腔镜全腹膜外补片植入(TEP),腹腔镜经腹腹膜外补片植入(TAPP),网状填料或补片植入,腹腔镜经腹腹腔内补片植入,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,1,2,4,5,3,青大附院普外二科,,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手术开创了腹股沟疝治疗的里程碑,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,Bassini手术,在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带，加强腹股沟管后壁，把精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,Halsted手术,与Bassini手术很相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移到腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。,青 海 大 学 附 属 医 院,青大附院普外二科,,Bassini手术,疝修补,缝合张力高,术后并发症多,非生理性,有张力修补,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,历史进程,疝外科可谓是“最经典的手术,是整个外科的缩影”,The history of HERNIA OPERATIONis the history of SURGERY,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,当代疝手术,20世纪80年代无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用CNKI 2008年169篇19992008核心期刊200篇,当代疝手术：近乎完美的手术,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,开放式无张力疝修补的方法,平片修补手术(Lichtenstein术式),疝环充填式修补术 (Rutkow 术式),腹膜前间隙修补术,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,无张力手术,传统有张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,现代开放式无张力疝手术-视频,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,现代开放式无张力疝手术的特点,日间手术（day-operation）；局部麻醉；无须禁食，无须导尿；使用修补材料；术后恢复快，2小时后可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,腹腔镜无张力疝手术 (TAPP和TEP),经腹腹膜前补片植入术（TransabdominalPreperitonal, TAPP）,TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前国内外最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。,全腹膜外补片植入术（TotallyExtraperitonal,TEP）,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,经腹腹膜前补片植入术 - 视频（TransabdominalPreperitoneal, TAPP）,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,全腹膜外补片植入术（TotallyExtraperitoneal,TEP）,腹 部 腔 镜 外 科,1,2,3,4,青 海 大 学 附 属 医 院,青大附院普外二科,,全腹膜外补片植入术（TotallyExtraperitoneal,TEP）,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,其 他 腹 外 疝,股疝切口疝脐疝白线疝,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,手 术 并 发 症,1. 血肿或残留疝囊的积液：疝囊大而游离时剥离面大者。2. 腹股沟区灼痛：髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损。3. 手术区腹肌无力：髂腹下或髂腹股沟神经损伤。4. 精索损伤5. 膀胱损伤6. 血管损伤7. 腹腔镜戳孔疝,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,手 术 并 发 症,8. 粘连性肠梗阻,防止补片与肠管直接接触是预防的关键。,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,与修补材料有关并发症,浆液肿 最常见的补片植入并发症，聚丙烯有刺激组织生长形成纤维疤痕的特点，以对脂肪组织的刺激最大，其副作用是组织渗出形成浆液肿。感染 诱因往往是缝合补片的丝线线头，丝线容易藏匿细菌，或线头排异反应，合并细菌感染，波及补片，表现为切口瘘道形成，线头排出，甚至补片外露。,材料移位、肠粘连和肠瘘 通过复合材料可降低肠粘连的发生，但并没有完全解决；有报道轻量复合材料可避免肠粘连的发生。,腹 部 腔 镜 外 科,青 海 大 学 附 属 医 院,青大附院普外二科,,疝复发（材料因素）,材料学特性充分认识材料的特性是减少复发的一个关键因素聚丙烯聚丙烯编织材料被公认是最合适的修补材料1030 出现皱缩问题，增大补片的尺寸和良好的固定尤为重要膨体聚四氟乙烯材料柔软、无皱缩，但在我国不够普及，组织相容性不及聚丙烯编织材料，要求修补时需要更多的缝合固定聚酯材料没有材料皱缩现象，但过强的组织相容性,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,疝复发（病人因素）,年龄病理性肥胖吸烟肺部疾病低蛋白血症糖尿病使用激素黄疸恶性疾病进行化疗或放疗是否原有胶原系统疾病,是否复发疝 、年龄50岁、 吸烟是独立的危险因素国内的复发率大多在1%3%， 较国外5要高记住: 无张力疝修补术并不能去除腹内高压的因素,青 海 大 学 附 属 医 院,腹 部 腔 镜 外 科,青大附院普外二科,,疝复发（与医生有关的因素）,不了解疝发病的病理生理和病理解剖知识手术者的经验有限手术者对开放疝修补仅仅看看示教录像带就手术,没有接受过正规训练;没有认识到多发病变对现代疝解剖的耻骨肌孔概念不了解没有经过正规的腹腔镜训练而进行腹腔镜疝修补手术,马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发.临床外科杂志,2006,14(11):683-685.唐健雄.无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素.临床外科杂志,200