腹腔镜下胆囊切除术及护理

欢 迎 护理部主任各科护士长莅临干四参加护理业务查房,腹腔镜下胆囊切除术 及护理,干四-吴致娴,在患者脐孔下缘穿刺造腹，然后在同一位置钻孔置入腹腔镜，并在腹腔镜监视下分别在剑突下5cm，右锁骨中线肋缘下2cm或右液前线水平钻孔置入操作器械进行胆囊切除术。,确诊标准,症状：无明显诱因下出现上腹部疼痛，以右上腹为重，呈阵发性绞痛，右肩背部放射痛，伴后背不适感，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。B超：胆囊炎，胆囊结石，胆囊肿大伴积液,胆囊炎、胆囊结石,是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。,胆囊的解剖,位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆囊的解剖,胆囊的解剖,胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。,胆囊的解剖,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,胆囊的解剖,胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。,胆囊的解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角。,胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位,胆囊的解剖,胆囊的功能,(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空,胆囊结石形成的危险因素,感染因素：胆道感染：细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石,1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食2、某些肠道疾病3、不能按时进餐4、胆道感染、胆囊壁炎症5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传,与疾病相关的健康史及生活史,为什么胆囊结石患者常夜间发病,夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后，增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管,胆囊结石病人为什么取右侧卧位,因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛。,目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么,B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法。,B超检查前，护理上 怎样配合,B超检查 ：检查前空腹8h以上， 晚餐清淡素食。,腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证,有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无症状胆囊结石,腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证,1.疑有胆囊癌； 2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；,7.合并胆肠瘘；8.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉；9.腹腔内广泛而严重粘连；10.不易建立人工气腹。,病例,患者xx 男性 54岁 主诉：间断性右上腹胀痛不适2年加重伴恶心不适1周。,现病史：患者2年前无明显诱因下逐渐出现右上腹疼痛，伴右肩背部反射痛、伴腹胀，无恶心呕吐，无返酸，无发热，大小便正常。在当地医院就诊，给予抗炎对症治疗后见好转。2年来患者间断出现上述症状但均不明显。1周前患者进食油腻食物后再次出现右上腹胀痛，返酸，恶心。,生命体征,T：36.5 P：74次/分 R：18次/分 BP：125/85mmHg,血液检查,辅助检查,术前护理问题,1、心理护理：护理措施：虽是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解病人心态，做好术前宣教，介绍手术的过程，安全性，可靠性及术后的注意事项，以消除顾虑，使病人在身心处于安定状态下接受手术。,术前护理问题,2、防止术后窒息、腹胀：护理措施：术前应食用营养丰富，清淡易消化食物，术前2d禁食易产气类食物。术前1d晚应进流食，术前常规禁食12h，禁水46h，以免手术中因恶心、呕吐发生吸入性肺炎，并可防止术后腹胀。,术前护理问题,3、避免上呼吸道感染：护理措施：术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教会患者正确咳嗽，咳痰的方法。,怎么教会病人做有效咳嗽,可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动。口微开，深吸气，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 。,术前准备,1、皮肤准备：术前1d清洁手术区皮肤，剃除汗毛、阴毛、防止术后感染，尤其是脐部，注意保持皮肤完整性。手术消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线,术前准备,2、用物准备：腹带尿垫子尿壶（或便盆）,术后护理问题,1、腹腔内出血： 是Lc较常见的并发症，出血原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。护理措施：护士应密切观察生命体征变化，加强巡视，观察切口敷料是否干燥及引流管的引流量。,术后护理问题,2 保持呼吸道通畅：护理措施：去枕平卧位，头偏向一侧，如有呕吐应及时清除呕吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。持续低流量吸氧23L/min,提高氧分压，促使二氧化碳排除。46h后改间断吸氧。麻醉清醒后取半卧位，次日晨可下床活动。,术后护理问题,3、 引流管的通畅：护理措施：妥善固定，避免扭曲、受压堵塞，12h挤压引流管一次，注意引流液的量、颜色、性状，24h引流液最多2050ml，12d后可拔除引流管。,术后护理问题,4、疼痛：护理措施：（1）腹腔镜胆囊切除术，术后存在不同程度的疼痛，腹部不适及双下肢酸痛，一般术后12d发生，35d消失，及时向病人做好解释工作。（2）术前训练床上使用大小便器，以解决因不便下床或体位改变而导致术后伤口疼痛。,术后护理问题,5、 呕吐 ：呕吐是腹腔镜手术的常见症状，主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。腹腔镜胆囊切除对腹腔灌注大量二氧化碳，以及手术本身牵拉胃肠道刺激所致。护理措施：患者术后出现呕吐症状，遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺针10mg肌内注射1次，呕吐逐渐缓解及消除。,术后护理问题,6、穿刺孔出血：护理措施： Lc患者回病房时，必须查看穿刺孔，不能因为切口小而忽视对腹部切口的观察，如发现切口敷料有渗血、渗液，应立即更换敷料，腹带加压包扎对症处理。,术后护理问题,7、皮下气肿：发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。主要发生在剑突下及脐部切口部位，常发生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的病人，大多症状较轻，局部可有捻发感。,护理措施：术后应注意观察病人局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿，有无深静脉血栓形成，一般给予持续吸氧23d，多能自行缓解。,胆囊手术后早期活动的必要性,增加呼吸深度，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。减少尿潴留，防止泌尿道感染。,饮食指导,1、患者麻醉完全清醒后812h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，给予少量流质食物，排气后可进少量半流食物，无不适者逐渐过度到普食。,饮食指导,2、不宜进食牛奶、豆浆豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气 。,出院指导,出院指导,1、腹腔镜胆囊切除术后23d，病人如无恶心、发热、