中医脑出血诊疗方案.doc

脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又称自发性脑出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，又称高血压性脑出血。常发生在50-70岁，男性略多，冬春季发病较多，多在情绪激动时或活动中发病，大多病人起初无任何预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟或数小时内达高峰，可因出血部位及量大小而临床症状各异，重者发病时剧烈头痛伴呕吐，数分钟转至意识模糊或昏迷。脑出血相当于中医“中风”的范畴。 诊断（一）诊断依据1、症状（1）病人可出现头痛、头晕、呕吐、复视、言语不清或失语、吞咽困难、一侧肢体或面部麻木和偏瘫，严重者四肢瘫痪、癫痫发作、大小便失禁等。（2）严重者出现嗜睡、昏迷等意识障碍，四肢阵法性强直性阵挛，去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。（3）少量出血者可无任何神经系统症状。2、体征（1）、多数患者起病时血压升高，可高达36.7/18.7KPa(260/140mmhg)（2）、局灶性神经系统损害体征：言语不清或失语、吞咽困难、眼球运动障碍，一侧肢体无力或偏瘫，四肢瘫痪，面部或一侧肢体麻木，偏身感觉障碍，肢体抽搐等，脑疝者瞳孔不等大。（3）、桥脑出血者可见瞳孔呈针尖样大小、中枢性高热等。（4）、脑室出血者出现四肢阵法性强直性阵挛、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。（5）、全脑症状体征：昏迷、嗜睡等。（6）、少量出血者可无任何症状。3、辅助检查头颅CT为首选检查，可发现圆形或卵圆性均匀高密度区，边缘清楚，可显示血肿部位大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位，有无梗阻性脑积水等。（二）中医证候分类结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰淤血、痹阻脉络，阴虚风动和气虚血瘀型。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热内闭清窍、谈事朦寒心神型和元气败脱、心神散乱等证型。 治疗（一）一般治疗1、生命征监护：体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。2、保持安静、卧床休息、减少探视。3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。4、出现吞咽困难者可或昏迷的患者视病情给予鼻饲。5、尿潴留或尿失禁时留置尿管。6、加强专科护理，定时翻身拍背，防止褥疮和肺部感染，瘫痪肢体应保持功体位按摩和被动运动，以防止关节挛缩、足下垂和外旋。7、维持水电解质平衡、酸碱度、营养平衡：病后每日补液量按尿量加500毫升计算，如高热、多汗、呕吐、腹泻者适当增加补液量，但应防止低钠血症以防加重脑水肿。每日补钠50mmol-70mmol/L,补钾40mmol-50mmol/L，糖类13-18g.（二）中医治疗1中经络(1)肝阳暴亢、风火上扰证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。眩晕，头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛、舌苔薄黄，脉弦有力。治法：清热泻火、平肝熄风，佐以活血通络代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。镇肝熄风汤：怀牛膝，生赭石（轧细），生龙骨（捣碎），生牡蛎（捣碎），生龟版（捣碎），生杭芍，玄参，天冬，川楝子（捣碎），生麦芽，茵陈，甘草。（2）痰热腑实、风痰上扰证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。腹胀便干、便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑有力。治法：清热涤痰、通腑泄热、活血通络代表方剂：羚角钩藤汤、大承气汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。大承气汤：大黄（酒洗），厚朴（炙，去皮），枳实（炙），芒硝。（3）阴虚风动证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：育阴潜阳、养肝熄风、活血通络代表方剂：天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。（4）风痰淤血、闭阻络脉证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。治法：熄风涤痰、活血通络代表方剂：半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤，半夏白术天麻汤：半夏，白术，天麻，陈皮，茯苓，甘草（炙），生姜，大枣，蔓荆子。血府逐瘀汤：当归，生地，桃仁，红花，枳壳，赤芍药，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝。（5）气虚血瘀证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。面色胱白，气短无力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细或细治法：补益气血、活血通络代表方剂：补阳还五汤：黄芪（生），当归尾，赤芍，地龙（去土），川芎，桃仁，红花。2中脏腑（1）风火上扰清窍证候：神识恍惚、迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕，麻木之证。情绪激动时病势急变，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治法：清热泻火、平肝熄风、开窍醒神、活血通络代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神，龙胆泻肝汤：柴胡梢，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归梢，草龙胆（2）痰湿蒙塞心神证候：神昏，半身不遂，素体多是阳虚湿痰内蕴，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色昏暗，痰涎蕴盛、舌质暗淡，舌苔白腻、脉沉滑或沉缓。治法：温阳益气，涤痰开窍醒神、活血通络代表方剂：涤痰汤、参附汤。涤痰汤：茯苓，人参，甘草，橘红，胆星，半夏，竹茹，枳实，菖蒲。参附汤：人参，绵附(炮，去皮、脐) ，肉豆蔻(微火煨裂)（3）痰热内闭心窍证候：神昏，昏愦，半身不遂，起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法:清热化痰、醒神开窍、佐以活血通络代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮。羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神（4）元气败脱、心神散乱证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。治法：益气固脱、回阳救逆。代表方剂：参附汤、参麦散，参麦散：人参，麦门冬，五味子本病多为危重症候，多以静脉推注或静点汤药，常用：参附注射液、参麦注射液、生脉注射液等，少用煎剂。（三）西医治疗1控制脑水肿，降低颅内压，脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期重要措施，临床常用以下脱水剂： （1）甘露醇：20%甘露醇250ml快速静点，约20-30分钟脑水肿开始下降，可维持4-6小时，视病情可6-12小时一次，疗程5-10天，如有脑疝形成迹象可快速静点或推注甘露醇，冠心病、心衰、心梗、肾功能不全者慎用。（2）利尿剂：速尿20-40mg加20ml盐水静注，视病情6-12小时一次，可与甘露醇交替使用。 (3)10%人血白蛋白：每次50-100ml每日一次，作用较持久。 (4)甘油果糖：每次250ml静脉滴注，每日1-2次作用较持久，静点过快或过多