肛门手术病历.doc

XXXXXXX医院病 历姓 名：XXXXXXX 科别（病区）：外 床号：8 住院号：2012000137入 院 记 录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男 住址：XXXXXXX年龄：64岁 病史供述者：本人婚姻：未婚 可靠程度：可靠民族：汉族 入院时间：2012年8月6日 17时00 分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年8月6日 19时30分主诉：便秘、血便1+年，加重2天。现病史：1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。个人史：出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。体 格 检 查T 36.5 P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率 74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张压痛反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力级。病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。 入院诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大 医师签名： 病 程 记 录2012年8月6日19时30分XXXXXX，男，64岁，务农，因便秘、血便1+年，加重2天，于2012年08月6日17时00分入院。一病例特点如下： （一）病员老年男性、病程长。 （二）现病史1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。（三）既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。 （四）入院查体：T 36.5 P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率 74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张压痛反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查，外生殖器未查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力级。病理反射未引出。（五）专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。（六）辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。 二、拟诊讨论： （一）诊断：，据上述，考虑入院初步诊断为：诊断1：混合痔，主要依据有：专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。（二）鉴别诊断：直肠癌的鉴别：直肠刺激症状表现为便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，有下腹痛；肠腔狭窄症状变现为大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻；癌肿破溃感染症状表现为大便表面带血及粘液，甚至有脓血便；指检直肠粘膜光滑、柔软，未扪及包块，指套上无血性粘液，综合上述症状、体征、指检情况可排出直肠癌。溃疡性结肠炎症状表现为腹泻、脓血便，腹痛表现为痉挛性疼痛而引起的里急后重，肠息肉表现为血便，多发生在便后，为鲜红血液，不与粪便相混，多为间隙性出血，量少，此病员无前述肠息肉给予排出。三、诊疗计划：1、做好术前相关检查；2、术前2小时用抗生素；3、术前准备；择期手术治疗。 医生签字：2012-8-7 8:20 XXXXXXX医师查房记录 今日XXXXXX医师查房详细询问患者病史及查体后。患者老年女性，病程长。明确的“肛周不适2+年，坠胀便血5天”。查体：T 36.5 P 74次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg发育正常，神清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率 74次/分，心律齐，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝浊音界存在，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张、压痛反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。右侧腹股沟韧带下方扪及约116cm可复性包块，包块可闻及肠鸣。包块内容物还纳后压迫内环口包块不再出现，透光试验（-）。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。辅助检查：血常规EBC4.92109/L;RBC5.431012/L;PLT283109/L；血糖5.1mmol/L；甲肝、丙肝、HIV、梅毒等抗体均阴性。治疗给予抗炎对症治疗，观察病情变化。 医生签字：2012-8-8 9:35今日查房患者诉肛周不适、坠胀便血等症状。睡眠食欲可，生命体征正常。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。为进一步鉴别诊断予以直肠纤维镜检查，于今日16:00给予番泻叶30mg煎水1000ml口服，明日早晨5:00给予甘露醇250ml+胃复安片10mg口服，8:00做结肠纤维镜。严密观察患者有无不适。 医生签字：2012-8-9 11:00 今日查房患者腹部稍不适，精神食欲可，生命体征正常。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。辅助检查：直肠纤维镜提示：直肠炎。目前已排除直肠癌、肠息肉、溃疡性肠炎等病症。遵医嘱积极完善各项术前检查，今日行环状混合痔切除手术，已遵医嘱执行。 医生签字：2012-8-10 11:00今日XXXXX医师查房：患者术后第1天，病情比较平稳，自诉肛门部位有轻微疼痛，能自行缓解，小便已解，大便已排。T：36.1 P：64次/分钟 R：18次/分钟 BP：148/60mmHg。肛查：手术切口敷料污染少许血性渗出物，拔除油纱条后见活动性出血，常规消毒手术区，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗，观察病情变化。 医生签字：2012-8-11 11:20患者术后第2天，生命体征正常；诉肛门部位疼痛减轻，能自行缓解；大、小便正常。查体：T：37.0 P：72次/分钟 R：20次/分钟 BP：138/70mmHg。肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎等对症治疗，观察病情变化。 医生签字：2012-8-12 10：30 患者术后第3天，生命体征正常；诉肛门部位轻微疼痛，能自行缓解；大、小便正常；肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗，观察切口愈合情况。 医生签字：2012-8-14 12：00患者术后第5天，生命体征正常；诉肛门部位轻微疼痛，大、小便正常；查体：T：36.2 P：76次/分钟 R：20次/分钟 BP：148/90mmHg。肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗。今日患者要求出院，经请示上一级医师，准予出院。今日出院。 医生签字：医 患 沟 通 记 录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男 住址：XXXXXX 年龄：64岁 籍贯：铜梁 婚姻：未婚 民族：汉谈话地点：医生办公室谈话在场人员：XXXXX医师及患者和家人入院时间：2012年8月6日17时00分记录时间：2012年8月6日19时50分告知患者及家人：患者因便秘、血便1+年，加重2天.就诊入院，结合患者病史、临床表现及辅助检查所见，考虑入院诊断：1、混合痔，患者混合痔的原因系静脉曲张所致，目前需要排除直肠癌、溃疡性肠炎、肠息肉，可能出现麻药迟发型过敏，手术当中可能邻近组织损伤、出血，术后继发性出血、感染、愈合差，其他难以在术前预料的意外情况，经后有可能其他部位形成痔。 医生签字：术 前 小 结简要病情：便秘、血便1+年，加重2天。术前诊断：1、混合痔；诊断依据：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。手术指针和禁忌症：肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血，混合痔诊断明确，无手术禁忌症。麻醉方式：局麻拟行手术名称和方式：混合痔外剥内扎术。术前准备：血、尿常规、凝血功能，梅毒，艾滋病，肝、肾功能检查，血糖，心电图，B超，普鲁卡因皮试，头孢哌酮舒巴坦钠皮试，术前输抗生素。术中可能出现的意外及防范措施：术中可能出现麻药迟发性过敏及可能邻近组织损伤、出血，术后继发性出血、感染、愈合差，其他难以在术前预料的意外情况，经后有可能其他部位形成痔。防范措施：术中严密止血，动作轻柔，勿过度牵拉，尽量避免损伤重要组织、血管及神经。术后处理：术后用止血药及预防性抗感染治疗，严密观察生命体征。上级医生查看患者情况：请上级医生聂天斌XXXX医师查看病人，同意主管医生的诊断及治疗方案。医生签字：出 院 记 录入院日期2012年 8月 6 日17时 出院日期2012年8 月14 日 12时 特殊检查号： X片 B超 胃镜 其他入院诊断：1、混合痔 2、肛乳头肥大出院诊断：1、混合痔 2、肛乳头肥大住院经过：患者因，便秘、血便1+年，加重2天。为诉收入院。入院查体：T 36.5 P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg发育正常，步入病房，咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰。心率 74次/分，心律齐，各瓣膜区未问及病理性杂音， Murphy（-），腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张压痛反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.30.4cm大小，专科情况：肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、8点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。入院后确诊为：环状混合痔，积极完善术前相关检查，无手术禁忌症，在局麻下行混合痔切除术，术后给予消炎、止血等对症治疗。今日聂天斌上级医师查房患者生命体征正常，手术创面完全愈合，患者要求出院，经请示上一级医师准予出院，今日出院。出院医嘱：（今后治疗计划，随访注意事项） 1、流质饮食、 忌生冷、辛辣食物。2、保持大便通畅，注意肛门及清洁卫生。3、门诊随访。 医生签字：手 术 记 录手术日期：2012年8月9日 手术者：XXX术前诊断：混合痔 助 手：XXX术后诊断：混合痔 手术时间：2012年8月9日 16时00分手术名称：混合痔外剥内扎 施麻醉者：XXX麻 醉：局麻 体 位：左侧卧位 手术经过：常规