经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：患者全身情况能否耐受操作；心肌缺血严重程度；病变形态、特征，手术操作成功的可能性； 处理并发症的能力；远期效果；费用。 1稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2无ST段抬高急性冠状动脉综合征 （不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 AMI发病12h内有严重心力衰竭和 （或）肺水肿 （Killip3级）患者。 AMI发病12-24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI 溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的PCI 有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 左室射血分数40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 急性期曾有过心力衰竭者。 对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。 非Q波心肌梗死患者。 【相对禁忌证】 1病变狭窄程度2.5mm者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。 7“无再流”(no-reflow)现象 多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药（用法及剂量见冠状动脉痉挛），也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPb/Ilia受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。 8冠状动脉破裂或穿孔大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径3ram、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿