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附件5山西省科技金融创新发展专项科技信贷贴息申请书申报单位：（盖章）组织单位：（盖章）申报日期：山西省科学技术厅2018年山西省科技金融创新发展专项科技信贷贴息申请表一、企业基本情况单位名称（盖章）法人代表联系电话传真电话企业人员总数其中：管理人员： 技术人员：登记注册类型所属行业企业工商登记日期企业注册地址所属区县企业通讯地址邮政编码企业网址Email近2年经营情况2016年2017年主营业务收入资产总额利润总额研发费用研发费用占销售收入比重高新技术企业情况是否新三板、山西股权交易中心挂牌新三板 山西股权交易中心挂牌 展示板 培育板 晋兴板获得的奖励情况获得国家、省、市科技计划立项情况二、科技成果情况（目前科技成果情况）发明专利实用新型专利软件著作权集成电路布图设计科技成果2017年2018年三、企业科技创新活动情况从企业研发基础（研发人员、研发机构）、研发活动、拥有的知识产权情况、创新产品、关键技术等方面介绍。四、信贷情况贷款金额（万元）贷款银行贷款利率（年）实际付息额（万元）贷款起止日期123贷款总额（万元）申请补贴额度（万元）资金用途 成果转化或产业化 引进新技术 产品研发 市场开拓 其他 融资方式 抵押贷款 担保贷款 知识产权质押贷款 风险补偿资金贷款 其他 申请单位财务事项开户行：账号：户名：承诺书我单位承诺：1.上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；贷款没有逾期现象，企业无银行不良记录等情况。2.我单位正在申报山西省科技金融创新发展专项科技信贷贴息项目，承诺未获得过其他财政同类补贴。以上承诺，如有不符我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）： 年 月 日申报单位意见 （公 章）法定代
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