手术是控制感染质量评价标准及考核细则.doc

手术是控制感染质量评价标准及考核细则（100分）项目评价标准分值考核方 法扣分标准扣分原因扣分得分1、控制医院感染各项规章制度健全，有工作流程及无菌技术操作规程。2查阅资料无相关资料，缺一项扣1分2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，天花板，墙壁无裂隙，表面光滑。2现场检查布局不合理扣1分，其余每项扣0.5分。3、设有无菌、一般、隔离手术间，隔离手术间靠近入口，每一手术间限置一张手术台。1现场检查每项未做到扣1分。4、手术间内物品放置有序，按平面图摆放，用后回复原位，手术间无多余杂物及私人用品。2现场检查一项不符合扣0.2分5、护士仪表符合要求，口罩不露鼻子、帽子遮住全部头发、手术衣不露内衣，不佩带首饰。3现场检查一项不符合扣0.2分6、无菌物品、清洁物品污染物品、待消毒物品严格区分、定位放置、整齐规范。2现场检查物品混放扣1分，无菌物品未按时间顺序摆放、摆放不整齐各扣0.2分。7、清洁卫生工具明确标识、分开使用，护士、卫生员能正确掌握消毒液浓度及配制方法。2现场检查未分开不得分，消毒液浓度配制错误扣0.2分，不能正确回答问题扣0.2分8、地面湿式打扫，保持清洁，受病原菌污染用消毒液拖地，环境卫生符合要求，所有物体表面清洁无尘，每周有固定卫生日。2现场检查环境卫生差扣0.2分、无固定清洁日扣0.5分，其余每项扣0.2分。9、空调、消毒机过滤网布帘定期清洗，保持清洁。2现场检查未定期清洗、不清洁一处扣0.2分。10、各办公室、休息室、更衣室、辅助室清洁整齐、无多余杂物，洗手衣及时清理。2现场检查一项不符0.2分。1、参加手术的人员换鞋更衣规范，进入手术室必须穿戴手术专用衣、裤、鞋、帽、口罩，外出手术室有隔离保护措施：换鞋、更衣或穿外出衣。3现场检查一项不符扣0.2分2、各门窗按规定及时关闭，平车、轮椅有消毒措施，保持清洁无污。现场检查一项不符扣0.2分3、空气净化设施的开启、消毒机的使用等规范，确保无菌区空气质量。2现场检查空气净化设施、消毒机未按规定时间开启、关闭扣0.5分。空气消毒管理一处不符合扣0.2分。4、手术间洁净，抹布专用，每日术前用500mg/L有效氯擦拭消毒手术台、无影灯及各物体表面，抹布用后500mg/L有效氯浸泡30分钟，洗净晾干处于备用状态，手术结束后用消毒液擦拭环境，地面等，每周彻底清洁一次，保持清洁无污。隔离手术病人术后手术间终末消毒。4现场检查一项不符扣0.2分5、拖把标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。2现场检查一项不符扣0.2分6、使用中的氧气湿化瓶每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。3现场检查一项不符扣0.2分7、冰箱整洁，使用规范，无私人物品，无过期药品。2现场检查一项不符扣0.2分8、医务人员掌握手术室院内感染控制相关知识。1现场提问不回答扣0.5分，回答不全扣0.2分1、严格遵守无菌技术操作原则，各种手术器具必须一人一用一灭菌，各种无菌包先用现打开，分次使用的无菌物品开启时须注明开启日期、时间，限时使用的无菌物品超过有效时间立即更换。8现场检查一项不符扣0.5分2、护士洗手符合无菌要求，洗手刷一用一灭菌，注射、采血实行一人一针一管一带，无菌物品一人一用。4现场检查观看一名护士：洗手操作，不符合要求扣0.5分。未做到一人一针一管、无菌物品、洗手刷一人一用各扣0.5分，未做到一人压脉带扣0.2分。3、洗手护士无菌操作严格，精力集中，发现手术人员违反无菌操作时及时更正，手术器械摆放整齐有序，保持台面整洁，污染器械分类放置，避免再污染现象，术后器械及废弃物处理符合规范要求。8现场检查一项不符扣0.5分1、手术器械处理正确，与供应室认真交接，确认无误后有记录。3现场检查一项不符扣0.2分2、手术用后的敷料不落地，规范分类无杂物，不在手术间、走廊清点污染辅料。2现场检查手术用后的敷料处理不当发现一处扣0.2分。3、污染及清洁器械的运送工具严格区分，每日清洁消毒，保持清洁。1现场检查污染及清洁器械的运送工具未区分扣1分，未定期消毒清洗扣0.2分，发现一处不符合要求扣0.2分。1、无菌物品俺灭菌日期依次排放，无过期物品。无菌物品标识明确、规范、无过期，包外用化学指示胶带封口，标有物品名称、灭菌日期、打包者签名，包内指示卡按要求放置，包皮清洁干燥无破损。3现场检查发现一处不符合要求扣0.5分。2、无菌辅料包等开启后使用不超过24小时，用棉布包装物品的有效期7天。2现场检查发现过期物品扣0.5分，开启物品超过有效期扣0.5分，3、手术器械物品首选压力蒸汽灭菌，手术包符合要求，体积不超过303050cm，打包规范。器械包7kg，辅料包5kg。2现场抽查手术包，一项不符合扣0.5分。4无菌溶液、药品开瓶后注明时间、用法，按要求保存（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液、静脉肝素液保存2小时，各种溶媒24小时）无过期。2现场检查一项不符合扣0.5分。5、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效），器械浸泡消毒符合规范。2现场检查未按要求更换灭菌容器、消毒不符合规范每项各扣0.5分。6正确使用消毒灭菌剂，浓度配制符合要求，消毒液定期更换、监测。1现场检查消毒剂使用、浓度配置不当一处扣0.5分。1、认真执行医疗废物管理条例，医疗垃圾与生活垃圾严格分类，放置在专用容器（包装物）内，禁止混放，禁止乱堆乱放。1现场查看一项不符扣0.2分2、医疗垃圾袋2/3满，及时更换包装物并用封条封口，有警示标识牌、标示填写符合要求。现场查看一项不符扣0.2分3、针头、刀片等锐器分类规范，放入使用中的密闭锐器盒。现场查看一项不符扣0.2分4、医疗垃圾桶及表面保持清洁，无垃圾外溢、洒落现象。现场查看一项不符扣0.2分5、手术废弃物品须置双层黄色专用袋内，封闭运送，无害化处理。现场查看一项不符扣0.2分1、 监测要求（1） 空气细菌监测：每月监测一次（2） 物体表面：每月监测一次（3） 医务人员手: 每月监测一次（4） 灭菌后内镜: 每月监测一次（5） 无菌物品抽监：每月监测一次（6） 压力蒸汽：每周监测一次（