人工髋关节置换术后的康复

人工髋关节置换术后的康复,黑龙江省农垦总局总医院康复科 范永春,1、陈旧性股骨颈骨折；2、股骨头缺血坏死；3、退行性骨关节炎；4、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的关节病变；5、髋关节强直；6、关节成形术失败病例；7、骨肿瘤造成的关节破坏；8、创伤性骨关节病。,髋关节置换手术适应症,1、病人的关节面破坏有明确的X线或CT影像改变；2、有中到重度持续性疼痛；3、长期保守治疗得不到实质性改善；4、病人关节功能受到明显影响。,髋关节置换手术适应症,4,人工髋关节的外形,5,髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路),皮肤切口线 显露股外侧皮神经 显露股骨头、颈,6,髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧, 根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配） 与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,7,髋关节后侧入路,8,9,10,11,髋关节置换术（后外侧入路）参考资源：坎贝尔骨科手术学第十版，全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。作长约直外侧切口，切口从大转子近端至大转子远端切开皮下组织，显露深筋膜。纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。,髋关节置换术的手术步骤,7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。 8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。10屈膝内收内旋髋关节使之脱位。11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。,髋关节置换术的手术步骤,髋臼准备14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。17 放入聚乙烯髋臼内杯。,髋关节置换术的手术步骤,股骨准备: 18 将髋部维持在屈曲19 逐渐扩髓腔20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退21 圆凿去除股骨颈骨残余。22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口22 用大量抗生素溶液冲洗切口。23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。,髋关节置换术的手术步骤,1、负重2、运动：屈曲、后伸、外展、内收、内旋、外旋。屈曲：0125（伸膝时只能屈8090）后伸：后伸015 内收：030 外展： 045 内旋：035外旋：045 ,髋关节的功能,屈曲:主要为髂腰肌及股直肌，缝匠肌、耻骨肌、臀中肌前部及阔筋膜张肌，收肌中特别是长收肌，当髋关节在完全伸展位开始屈曲时也参与伸展:主要为臀大肌及腘绳肌，大收肌外展:主要为臀中肌，辅以臀小肌、阔筋膜张肌及缝匠肌,髋关节运动的肌群,内收:主要大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌及股薄肌；辅以臀大肌、股方肌、闭孔外肌等内旋:主要为臀小肌、阔筋膜张肌；辅以臀中肌前侧纤维、半腱肌、半膜肌等外旋:主要为闭孔肌、股方肌、梨状肌、孖肌及臀大肌，辅以缝匠肌和股二头肌等,髂腰肌由髂肌和腰大肌组成。髂肌呈扇形，起自髂窝；腰大肌长形，起自腰椎体侧面及横突（T12L5）。向下两肌相合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。,髂腰肌,腰肌：屈曲髋关节、外旋髋关节髂肌：屈曲髋关节、外旋髋关节腰肌偏重于维持姿势，拮抗臀肌及腹肌力量，使骨盆前倾，共同维持躯干与骨盆的对线。髂肌是屈曲和外旋髋关节的原动肌，在行走、跑步、跳跃、踢等动作中屈曲髋关节。保持髂肌力量、灵活性及平衡对维持正确姿势和下肢的功能至关重要。,起点：髂前上棘和髋臼上缘止点：经髌韧带至胫骨粗隆功能：屈曲髋关节、伸展膝关节,股直肌,缝匠肌,股直肌,起点：耻骨上支止点：股骨耻骨肌线功能：内收髋关节、屈曲髋关节足不着地时，耻骨肌在股骨外旋时将其向内和向前拉。足着地时，耻骨肌有助于稳定股骨上方的骨盆。,耻骨肌,耻骨肌,缝匠肌呈扁带状，是人体最长的肌起自髂前上棘，斜向内下方，经膝关节内侧，止于胫骨上端内侧面。作用：屈曲髋关节、外展髋关节、外旋髋部、屈曲膝关节、内旋膝关节。,缝匠肌,起于前后臀线之间的髂骨外面止于股骨大转子外侧面功能：外展髋关节屈曲髋关节（前部纤维）内旋髋关节（前部纤维）伸展髋关节（后部纤维）外旋髋关节（后部纤维）,臀中肌,臀中肌,起于髂脊前外侧缘止于经髂胫束至胫骨外侧髁功能：屈曲髋关节外展髋关节内旋髋关节,阔筋膜张肌,阔筋膜张肌,起于髂脊后部，骶骨背面，骶结节韧带止于股骨臀肌粗隆和经髂胫束至胫骨外侧髁功能：伸展髋关节外旋髋关节外展髋关节（上部纤维）内收髋关节（下部纤维）,臀大肌,臀大肌,腘绳肌包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头、股二头肌短头，腘绳肌与强有力的股四头肌相对应。股二头肌长头，半腱肌，半膜肌起于坐骨结节，股二头肌短头起于股骨。股二头肌长头和短头止于胫骨外面于腓骨，半腱肌，半膜肌止于胫骨内侧面。股二头肌长头，半腱肌，半膜肌收缩动作是髋伸展和膝屈曲股二头肌短头收缩动作是膝屈曲。被称为腘绳肌的条件：大腿后侧肌、起自坐骨结节，止於胫骨，跨越髋膝，作用为伸髋屈膝。缝匠肌和股薄肌不属于腘绳肌。,腘绳肌,半腱肌,股二头肌,半膜肌,起于耻骨下支、坐骨支和坐骨结节止于股骨粗线内侧唇、股骨内侧髁和收肌结节功能：内收髋关节屈曲髋关节（上部纤维）伸展髋关节（下部纤维）,大收肌,大收肌,起于前、下臀线之间的髂骨外面止于股骨大转子前缘功能：外展髋关节内旋髋关节微屈髋关节,臀小肌,臀小肌,起于耻骨脊与耻骨联合之间止于股骨粗线内侧唇的中1/3功能：内收髋关节屈髋,长收肌,长收肌,起于耻骨下支外面止于股骨耻骨肌线和股骨粗线内侧唇近侧功能：内收髋关节屈髋外旋髋关节,短收肌,短收肌,起于耻骨下支止于胫骨干内侧功能：内收髋关节屈曲膝关节内旋膝关节,股薄肌,股薄肌,起于坐骨结节外侧止于股骨大、小转子之间功能：外旋髋关节内收髋关节,股方肌,股方肌,起于耻骨和坐骨的上下支止于股骨转子窝功能：外旋髋关节内收髋关节,闭孔外肌,起于坐骨闭孔膜下面止于股骨大转子内侧功能：外旋髋关节内收髋关节,闭孔肌,闭孔肌,起于骶骨前面止于股骨大转子上缘功能：外旋髋关节外展髋关节,梨状肌,梨状肌,上孖肌：起于坐骨棘外侧面止于股骨大转子内侧面下孖肌：起于坐骨结节近端部分止于股骨大转子内侧面功能：外旋髋关节内收髋关节,孖肌,髋部协同肌及拮抗肌,髋部协同肌及拮抗肌,髋部协同肌及拮抗肌,在美国，早在1994年即制定了多学科性关节成形术术前培训计划。目的：是对患者及家属进行有关手术及手术后恢复的准备及培训。通过一份自行设计的信息系统，获得对患者功能状态、心理社会需求、既往病史的个人评估。有助于发现患者的特殊需要、可能的并发症，以及哪些患者出院后仍需要康复治疗或家庭护理。,术前阶段,术前一周为术前准备阶段。多学科小组包括护士、理疗师及主观医师。理疗师负责解释说明住院期间患者康复治疗的目标，同时教会患者一套基本的下肢训练程序。患者人手一本术后手册：涵盖所有术前培训课及日常生活活动能力内容。,术前阶段,踝泵股四头肌及臀肌的等长练习仰卧位髋关节屈曲至45角髋关节内旋至中立位重申髋部禁忌动作：示范利用辅助装置在平地及台阶上进行转移及步态训练。,术前基本训练方法,如何安全的上下座椅/马桶；进出汽车/淋浴间等转移练习如何使用辅助装置穿衣、沐浴其他,术前手册内容,术后第14天重点：恢复功能移动性。在进行一切活动中时刻警惕髋部禁忌动作。独立地进行家庭训练计划。髋部禁忌动作：髋关节屈曲大于90，髋关节内收超过中线，髋关节内旋超过中立位。,术后第一阶段,从5个基本动作的仰卧位治疗训练开始：踝泵股四头肌及臀肌的等长收缩足跟滑动至45头侧床板摇起使髋部屈曲髋关节内旋至中立位指导患者进行家庭训练计划,术后第一阶段,如果患者已处于髋关节中立位或内旋位，则后面的练习应推迟进行，并指导患者在外旋位状态下进行上述练习。治疗训练可以从5个基本动作逐步过渡到坐位膝关节伸直及坐位髋关节屈曲训练。冷冻疗法应于口服药配合使用来控制疼痛及肿胀。,术后第一阶段,对于单侧髋关节置换术后的患者，指导其从手术侧离床，同时避免髋部禁忌动作。有利于维持患侧髋关节外展位，避免患肢内收或内旋。对于双侧髋关节置换术后患者，可从任意侧离床，但应避免双腿交叉或沿床边转动时内旋下肢。最初离床时要给予一定的帮助。,术后第一阶段,患者坐位于床边、站立及离床走动的能力是逐步提高的，其主要取决于患者的力量、运动控制力及疼痛水平。何时可从助行器过渡到手杖或腋杖及上台阶练习，应根据患者的疼痛水平、对称性负重能力及交替步态离床走动能力。在离床走动的训练中，应考虑患者耐受范围内最大限度负重能力（weight-bear as tolerated，WBAT）。一般在拔除导尿管之后。,术后第一阶段,术后镇痛是术后治疗及完成康复目标必不可少的组成部分。鼓励患者一天之中规律地服用镇痛药物，保证其参加康复训练。一次坐位不超过1小时为宜，避免引起髋部不适及僵硬而影响其活动度。对于过度的下肢肿胀，应鼓励抬高下肢并给予气压治疗或踝泵练习。持续的、过度的肿胀及腓肠肌压痛有可能是深静脉血栓的征象。,术后第一阶段,在离床走动中，患者可能出现步态偏差，可能是由于疼痛及髋部屈肌柔韧性下降造成的，要密切观察，及时纠正。在非骨水泥固定的患者，应根据实际情况适当负重。对于截骨患者，要严格控制负重强度。,术后第一阶段,独立的转移训练及安全地上下床/坐椅/马桶使用手杖或腋杖在平地及台阶上独立走动独立进行家庭训练计划了解有关知识并遵守全髋关节置换术的注意事项独立进行基本的日常生活活动,术后第一阶段目的,避免髋关节屈曲超过90，内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）避免手术侧卧位避免将垫枕置于膝下以防止髋关节屈曲性挛缩仰卧位时应使用外展枕如果同时实行截骨术，应减轻负重至体重的2030%。,术后第一阶段注意事项,指导患者进行肌力训练：股四头肌及臀肌的等长收缩，踝泵，仰卧位髋关节屈曲至45，坐位伸膝及屈髋（90）练习，站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲练习。在辅助装置协助下渐进性走动-从助行器到手杖或腋杖。利用辅助装置强化下肢对称性负重及交替步态。,术后第一阶段治疗措施,非交替性台阶练习复习并指导髋部注意事项日常生活活动指导，评估辅助装置的需要情况冷冻疗法,术后第一阶段治疗措施,能够实现对称性负重及非防痛步态，则可以从助行器过渡到手杖或腋杖。,术后第一阶段晋级标准,早期。（28周）柔韧性及肌力强化训练重点：密切观察伤口情况；监测疼痛水平；恢复正常步态；增强柔韧性及肌力；结合功能性活动；继续坚持避免髋部注意事项。持续坚持急性期后期的训练计划。增加腘绳肌、股四头肌、髋内旋肌、趾屈肌的柔韧性训练。,术后第二阶段,柔韧性练习包括仰卧位蝶式牵张练习及改良的Tomas试验牵张练习。有助于拉长内旋肌和髋部屈肌。俯卧位膝关节屈曲，可增加髋部屈肌及股四头肌长度。站立于楔形物上或将足跟降低一个台阶的高度可使短缩的腓肠肌得到牵拉。,术后第二阶段,脚踏车训练：患者能够自行上下脚踏车时，即可以将短柄脚踏车（90mm）训练纳入治疗方案之中。既在安全范围内增加ROM，又可以强化心血管系统及下肢力量，同时避免了重力作用。步态训练：消除代偿步态，提高步幅、步速及步行距离。初期重点为实现跟-趾步态型，同时加强伸髋练习。在实现对称性步态训练中，矫姿镜给予视觉反馈及治疗师给予的触觉信息十分重要。,术后第二阶段,低速反向平衡板训练：加强髋部伸展及股四头肌和腘绳肌肌力，使步长正常化及增强协调性。该阶段应循序渐进，因为步速及步长增加时，髋关节面之间的接触力最大可达体重的7倍。当患者获得正常步态后，既可以脱离辅助装置。,术后第二阶段,增加肌力训练：侧卧位时可利用外展枕垫进行 蛤壳式运动提高臀中肌及伸髋肌肌力。患者一旦获得正常步态，站立训练（如髋外展练习、伸髋练习）既可以过渡到健侧肢体以增加肌力及平衡性。提踵练习有助于增加腓肠肌肌力，应贯穿整个步态训练始终，便于足趾离地。,术后第二阶段,无痛足跟滑动练习：当仰卧位可耐受时即可开始，这一训练应晚于坐位屈髋练习。在此阶段不提倡仰卧位直腿抬高（SLR），因为该动作可使髋关节应力大于体重3倍。闭链动力性训练：通过作用于膝髋关节的牵引力，达到加强肌力及恢复功能的目的。腿部下压应从080或更小范围开始，双下肢应施加同样的承重力。重点是对离心运动控制和向心运动控制，从双侧过渡到单侧。,术后第二阶段,是肢体远端固定并承受身体重量，近端肢体在固定远端肢体的基础上进行移动。通常闭链运动在功能训练中运用比较多，训练中肌肉，骨骼，肌腱，韧带，关节囊都承受一定负荷，运动时对关节及其周围组织的本体感受器的刺激比开链运动训练更明显。例如：蹲举训练中，足部呈固定状态，膝关节和髋关节同时屈伸的运动方式，当我们在下蹲过程中膝关节和髋关节角度的不断变化，身体重心也在不断改变，此时就需要关节及其周围组织的本体感受器根据不断变化的情况作出反应来维持身体平衡和肌肉之间的协调配合。因此闭链运动对促进关节平衡功能，提高关节周围组织的协调能力和增强关节稳定性有明显作用，是一种安全、有效的早期康复训练方法；但闭链运动参与的关节和肌肉较多，相对于开链运动不容易掌握。,闭链运动（CKC）,开链运动（OKC）与闭链运动(CKC)区别,上台阶练习：患者可以无辅助装置下离床行走既可以开始。当患者可以无痛越过台阶，并保证一定的对线性及控制力，台阶可以从10cm、15cm、20cm逐渐提高。重力转移训练：患者可以在无辅助装置下离床走动，即可开始。先双侧重力转移，后单侧，先平衡板（单向摇板，先矢状面后冠状面），后动态平衡训练仪。,术后第二阶段,为什么要进行重力转移训练？研究表明发生于承重关节的骨性关节炎与关节位置觉及本体感觉功能的减退具有明显相关性。本体感觉及平衡能力随着年龄增长而逐渐减退。这些因素使髋关节置换术后患者跌倒的危险性增加的同时使患者的步态型发生改变。,术后第二阶段,肿胀及疼痛控制：活动量的增加会引起下肢水肿，循序渐进、全程无痛原则、肿胀控制教育、加压弹力袜套及冷冻疗法将减轻肿胀。该阶段正常状态应该是随着时间及活动性改善，肿胀及疼痛水平稳步下降。水疗：伤口愈合良好即可进行，应避免髋关节禁忌动作。,术后第二阶段,在此阶段，患者自感双下肢不等长现象十分常见。术前肌肉短缩和关节高度丧失，以及正常的术后肿胀，这些均会影响患者术后对肢体的感受，一般会在第12周逐渐减退，所以不要过早下定论。患者至少需到术后第8周才能恢复体力要求较高的工作。,术后第二阶段,第二阶段结束前应进行功能范围、定时起立行走（TUG）试验及单腿站立时间的评估，从而确立一个基线，并以此作为第三阶段目标设定及佐证进步的客观标准。正常人单腿站立时间为30秒。,术后第二阶段,功能测试标准值,此阶段应持续至手术医生认为可以解除一切注意事项，并应根据患者术前可耐受范围内负重情况及离床走动情况开展训练。,术后第二阶段,最大限度降低疼痛无辅助装置下使步态正常髋关节后伸015控制水肿独立进行日常生活活动,术后第二阶段目标,避免髋关节屈曲超过90，内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）避免高温避免一次性长时间坐位（超过1小时）避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动避免双腿交替性爬楼梯，直至上下台阶练习均已顺利完成,术后第二阶段注意事项,继续开展后期家庭训练计划冰敷短曲柄测力机（90cm）练习步态训练反向活动平板训练髋部近端肌力强化训练闭链动力性训练：腿部下压练习/离心腿部下压练习前向上台阶练习（10cm、15cm到20cm）本体感觉/平衡训练：双侧动态活动练习及单侧静态站立练习日常生活活动训练水池疗法基线测定：功能范围测试、定时起立行走测试、单腿站立时间,术后第二阶段治疗措施,经过术后8周随访，手术医生认为可解除髋部注意事项水肿及疼痛均已得到控制髋关节后伸015无辅助装置下正常步态可登上10cm高的台阶独力地进行日常生活活动,术后第二阶段晋级标准,后期（第814周）强化训练及功能恢复术后第8周，经手术医生随访后，可解除髋关节置换术后的注意事项。患者通常会在下肢肌力及控制力尚未完全恢复的情况下急于提高活动水平，治疗师应教育患者适时适度的开展训练。柔韧性下降的主要原因之一是髋部保护导致一定程度的肌肉萎缩。活动度及柔韧性的恢复通常早于肌力的恢复。,术后第三阶段,坐位及仰卧位髋关节屈曲活动度训练可开始大于90：仰卧位以毛巾辅助将单膝贴近胸壁练习、双侧标准的Thomas式牵拉。第二阶段的所有垫上训练均应继续进行，并适当增加强度。这一阶段可以在无痛范围内开始仰卧位直腿抬高练习。可通过在踝关节负重下进行的仰卧位屈髋及伸膝练习提高肌力。,术后第三阶段,蛤壳式运动具有一定的对线性及控制力后，可加入弹力带进一步加强髋外展肌及外旋肌肌力。侧卧位直腿抬高练习可增加臀中肌肌力。静态脚踏车练习（170mm）可用于增加髋屈曲度，增强下肢肌力及心血管系统耐受性。渐进性抗阻训练（PRE）机，如多功能髋关节训练机可分别针对髋部伸肌、外展肌及屈肌进行抗阻练习。,术后第三阶段,功能性训练是这一阶段恢复肌力及正常功能的首要方法。闭链动力性训练：腿部下压练习，可将运动弧增加到90或稍小于90，并逐渐过渡到蹲位。最初可以背靠墙壁，将理疗球置于身后，从站立位开始下蹲，随后当患者具备了一定的形态控制力，则可进展到独立站立状态下的下蹲练习。如果患者可维持对线稳定，则可适当增加手部负重。,术后第三阶段,向前练习上台阶：继续进行，逐步增加到20cm高，当下肢肌力足以越过台阶，并可保证一定的控制力及对线性，则可从10cm的高度开始下台阶练习。理疗师应不断地对患者的膝髋关节对线性进行评估，以避免损伤。小量增加手部负重，可进一步增强股四头肌、腘绳肌及髋部伸肌肌力，为患者下一步进行交替性台阶练习及负载做好准备。,术后第三阶段,本体感