职业健康检查机构资质申请书

江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生厅制填 表 说 明一、本表用于申请江苏省职业健康检查机构资质证书。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；“单位性质”一栏填写国有、集体、民办、中外合资、中外合作或者外商独资。六、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。职业健康检查机构资质申请单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、申请单位法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗机构执业许可证（复印件）； 3、申请单位简介； 4、现有相关专业人员简介； 5、专业人员资质证书（执业医师、护士注册、职称和培训合格证明复印件） 6、健康检查质量保证管理制度； 7、完成的职业健康检查报告两份（首次申请可以提供与有资质的单位联合开展的） 8、职业健康检查工作总结报告 9、职业卫生服务机构审批工作程序要求提供的其他材料。已取得的职业健康检查机构批准证书编号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业健康检查项目 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。职业健康检查机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态职业健康检查检验项目登记类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定临床生物化学检验尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉毒物化学检查血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查眼耳鼻口腔检查裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片- 7 -职业健康检查总结（监护评价）报告统计表（申请续展或增加项目的机构填写）职业健康体检机构名称：序号年