高血压危险分层与治疗策略

高血压危险分层及处理策略 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 高血压病人的危险因素 心血管危险分层的方法 CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当 CKD4 5期与症状性CVD及合并RF OD的DM相当 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 降压治疗的目的 ACCORD研究 强化降压未能降低主要终点 主要终点事件发生例数 年 随机 多中心 双重2 2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究 平均年龄62岁 平均病程10年 有心血管病史或2种以上心血管危险因素 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组 HbA1C目标值为 6 因降压过低而导致J曲线的发生 60 50 40 30 20 10 0 30 20 10 0 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 35 25 15 30 20 10 5 0 30 20 10 0 110 110 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 120 130 140 120 130 140 150 150 160 160 170 170 180 180 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 60 70 71 80 81 90 91 100 100 60 AdjustedHR CVevents CVevents Cardiacevents CVevents VALUE研究 高危患者 TNT研究 CAD患者 INVEST研究 CAD患者 ONTARCET研究 高危患者 主要是CAD患者 On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentDBP mmHg 2014JNC8更新要点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后 关于启动降压的临界值 60岁的高血压患者 收缩压 150mmHg和 或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症 血压140 90mmHg启动药物降压治疗2 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后降压目标值 60岁的患者的血压目标值定收缩压为150 90mmHg 60者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者 降压目标值为 140 90mmHg3 不同的降药物或药物种类利弊如何关于起始降压药的选择 对于非黑种人 包括糖尿病患者 可选用噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 对于 18岁的CKD高血压患者 起始降压应包括ACEI ARB类 可改善预后 RAS抑制剂作为起始治疗的方案之一 给予推荐 指南对3个关键问题的回答 JNC8指南的9个推荐对于降压启动时机和目标值的推荐 1 在 60岁的一般人群中 在收缩压 SBP 150mmHg或舒张压 DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 150mmHg和DBP 90mmHg的目标值 A级推荐 2 在 60岁的一般人群中 在DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至DBP 90mmHg的目标值 30 59岁 A级推荐 18 29岁 E级推荐 3 在 60岁的一般人群中 在SBP 140mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg的目标值 E级推荐 4 在 18岁的慢性肾脏病 CKD 患者中 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 E级推荐 5 在 18岁伴糖尿病的高血压患者 推荐同上条 E级推荐 JNC8与JNC7相比放宽降压目标值 Hypertension2003 42 1206 1252 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 强调平稳控制24小时血压 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 Hypertension publishedonlineNovember15 2013 FundamClinPharmacol 2004Aug 18 4 483 91 不同药物间的联合 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 JNC8指南 4大一线治疗方案 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 2013ESH ESC高血压指南 5类减为4类 类退出一线 JNC8指南的9个推荐 对于药物选择的建议 6 对非黑种人 包括糖尿病患者 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB B级推荐 7 对一般黑人 包括糖尿病患者 初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB 普通黑人 B级推荐 黑人糖尿病患者 C级推荐 推荐6中四种药物任何一种对总体死亡率 心脑血管 肾脏终点有着类似的作用 而心衰除外 指南明确指出 在心衰方面4类药物优势不同 ACEI类优于CCB类 高血压合并冠心病且在治疗的患者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗 尚无法明确区分 尤其是冠心病合并心衰的患者 主要问题不是降压 而是处理基础疾病 未针对高血压合并冠心病 心衰制定降压目标 而是根据个体情况处理 在高血压合并心衰的起始治疗 选择药物治疗需要考虑改善心衰预后的重要性 起始ACEI改善预后明显优于CCB类 指南的9个推荐 对CKD药物选择的建议 8 在 18岁的CKD患者中 初始 或增加 降压治疗应包括ACEI或ARB 以改善肾脏预后 该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者 无论其人种以及是否伴糖尿病 B级推荐 药物选择的特殊说明 许多患者需要不只一种降压药物 以使血压达标 推荐说明只是起始药物特推荐 作为加用药物 这四种都是很好的药物噻嗪类利尿剂包括氢氯噻氢 氯噻酮 吲达帕胺药物足量对血压达标非常重要 在某些特定条件下优先选择的药物 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 指南的9个推荐 对于药物使用剂量的推荐 降压治疗的主要目标是达到并维持目标血压 如治疗1个月仍未达目标血压 应增大初始药物剂量 或加用四类中另一种药物 医生应继续评估血压并调整治疗策略 直至血压达标 如应用2种药物血压仍未达标 选择加用第3种药物并调整剂量 患者不能同时应用ACEI和ARB 如患者由于有禁忌证仅用四大类中的药物不能使血压达标 或者是须应用超过3种药物使血压达标 可选择其他类降压药 对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者 或者是需要临床会诊的病情复杂者 可转诊至高血压专科医生 指南的9个推荐 对于药物使用剂量策略 起始单药未达标加至推荐的最大剂量 仍未达标 则添加第2种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 然后逐渐滴定至最大剂量 仍未达标加第三种药物 以达到目标血压 策略A 起始单药 最大剂量后加用药物 策略C 起始联合或可采用自由联合或单片复方 策略B 起始单药 只使用最大剂量前加用药物 先选用一种药物治疗 在增加至最大剂量之前加用第二种药物 将两种药物逐渐加至推荐的最大剂量 如仍不达标 加第三种药物 以达到目标血压 避免联合使用ACEI ARB 部分委员会成员推荐 若基线收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg 或患者血压超过目标血压20 10mmHg 可直接启动两种药物联合治疗 基于证据的降压药物剂量表 联合治疗 起始联合治疗的优势 在大多数高血压患者中迅速看到降压效果 血压达标率