高通量透析临床应用

1 高通量血液透析的临床应用 李强 2 高通量血液透析的临床应用 前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结 3 前言 常规血液透析一般均为低通量血液透析 由于无法清除一些中大分子毒素 随着透析时间的延长 许多远期并发症随之出现 高通量血液透析 highfluxhemodialysisHFHD 是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析 这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题 这就是我们今天要讨论的中心问题 4 肾脏替代治疗 4 HFD 5 最早的人工肾 13 2020 血液透析原理 5 JPharmacolExperTher Balt 1913 1914 V 275 316 6 13 2020 血液透析原理 6 转鼓式人工肾 ActaMedScand 1944 CXVII Fasc II 121 134 7 13 2020 血液透析原理 7 平板式人工肾 Science 1948 108 212 213 8 空心纤维性透析器 NYStateJMed 1959 59 4137 4149 9 透析患者死亡率高 AmJKidneyDis 1998 32 5Suppl 3 S112 119 10 MHD的高死亡率的原因是多方面的 透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除透析相关的各种合并症小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除 11 高通量血液透析的临床应用 前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结 12 尿毒症潴留的物质 小分子溶质 12000D 瘦素 16kD 补体因子D 24kD 13 透析器 膜的筛系数 14 空心纤维型透析器的筛系数 15 透析器分类 通量 表示除水能力 与超滤系数Kuf有关低通量 Kuf20mL h mmHg通透性 表示中分子物质的清除能力低通透性 2MG清除率10mL min效能 表示尿素清除能力 与尿素KoA有关低效能 KoA600mL min 16 高低通量透析膜的比较 高通量透析膜孔径大 平均2 9nm 最大3 5nm 2微球蛋白可以通过依靠弥散 对流结合清除溶质 低通量透析膜孔径小 平均2 5nm 2微球蛋白不能通过依靠弥散清除溶质 相比之下 高通量透析属于一种高效的血液净化方法 17 透析分类举例 18 高通量透析特点 透析器Kuf 20mL min mmHg中分子物质清除率提高尿素清除率不减低透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料必须使用容量控制系统 19 高通量血液透析的临床应用 前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结 20 高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变血清 2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究 21 方法 日本东京的一个透析室的随访资料1968 1994的新病人819例 低通量透析1984年60 患者换高通量透析 KidneyInternational Vol 52 1997 pp 1096 1101 22 改HFD后透析前 2MG显著下降 KidneyInternational Vol 52 1997 pp 1096 1101 23 HFD组腕管综合征危险降低50 KidneyInternational Vol 52 1997 pp 1096 1101 24 HFD降低淀粉样变危险 GroupI 低通量低生物相容性GroupII 低通量高生物相容性GroupIII 高通量高生物相容性 NephrolDialTransplant 2000 15 6 840 5 25 高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变血清 2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究 26 方法 日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线 2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点 死亡 NephrolDialTransplant 2009 24 571 577 27 较高组非心血管死亡危险增加5 2MG分界线32 3mg L NephrolDialTransplant 2009 24 571 577 28 透析前 2MG是全因死亡危险因素 死亡风险 RR N 1813p 0 001 JAmSocNephrol17 546 555 2006 HEMO研究的再分析 29 透析前 2MG是感染死亡危险因素 ClinJAmSocNephrol3 69 77 2008 HEMO研究的再分析 30 高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变血清 2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究 31 HFD降低死亡风险39 KidneyInternational Vol 52 1997 pp 1096 1101 32 方法 新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点 死亡 NephrolDialTransplant 2000 15Suppl1 36 42 33 HFD降低死亡率40 NephrolDialTransplant 2000 15Suppl1 36 42 34 存在问题 回顾性不是随机分组 35 方法 1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料 HFD 46 随访两年终点 死亡 AmJKidneyDis2005 45 565 571 36 HFD降低死亡风险38 AmJKidneyDis2005 45 565 571 37 存在的问题 虽然是前瞻性 但没有随机分组类似回顾性分析 38 高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变血清 2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究 39 HFD与死亡风险关系的随机对照研究 HEMO研究MPO研究 40 试验设计 定义 通量定义HFD 2MG 20mL minLFD 2MG 10mL min剂量定义 Kt Vurea spKt Vurea 1 25spKt Vurea 1 65 NEnglJMed2002 347 2010 9 41 试验设计 病人和分组 1846例在透患者 分布于72个透析中心随机分到四组平均随访观察2 8年 1 6 NEnglJMed2002 347 2010 9 42 透析剂量与患者预后无关 NEnglJMed2002 347 2010 9 43 膜通量与患者预后无关 NEnglJMed2002 347 2010 9 44 HEMO设计容易出现假阴性结果 不是新病人 平均透析龄3 7年72个透析中心 使用25种透析器 并允许复用入选的研究人群比一般的透析人群要 健康 排除体重过大的患者排除血清白蛋白小于26g L的患者入选时60 患者已经进行HFD随访时间较短计划最短观察1 1年 最长6年 实际平均2 8年 45 HEMO再分析 减少新发脑血管病 AmJKidneyDis2005 47 131 138 46 HEMO再分析 透析龄长者获益明显 AmJKidneyDis2005 47 131 138 47 HEMO再分析存在的问题 HEMO设计时 并没有按照透析龄分组试验结束后按透析龄分组 每组又分HFD和LFD两组之间可能部分变量不匹配HEMO设计也没有排除脑血管病试验结束后排除脑血管病 观察新发脑血管病HFD和LFD两组可能部分变量不匹配 NephrolDialTransplant 2005 20 2 278 84 48 HFD与死亡风险关系的随机对照研究 HEMO研究MPO研究 49 MPO 一般情况介绍 9个欧洲国家的59个透析中心参与18 80岁透析2月以上的新病人spKt Vurea维持 1 2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤 预期生命短严重心力衰竭 心绞痛 心肌梗塞大量蛋白尿 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 50 MPO HFD LFD 透析器定义 高通量组 低通量组 高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf 20mL h mmHg 500ml min 0 6 0 蒸汽或ETO消毒 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 51 MPO 患者分组 A 未开始B 违反方案C 提前终止D Kt V 1 2 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 52 HFD和LFD死亡危险无差别 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 53 Alb 40g L者 HFD降低死亡风险37 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 54 糖尿病者 HFD降低死亡风险38 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 55 糖尿病合并Alb 40g L获益更多 JAmSocNephrol 2009 20 3 645 54 56 MPO的证据强度 入选新患者 避免透析龄和历史的影响明确定义透析器 避免对结果的 稀释 不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年 最长7 5年 实际平均3年对Alb 亚组 分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是PostHoc BloodPurif 2008 26 1 100 4 57 BREAKINGNEWS MPOStudyLeadstoChangeofEBPGuidelines 58 MPOStudyLeadstoChangeofExistingEBPGuideline High FluxSyntheticMembranesshouldbeusedforpatientsathighriskRecommendedeveninlow riskpatients 59 高通量血液透析的临床应用 前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结 60 减轻炎症反应 IntJArtifOrgans2002 25 1049 60 EuCliD1046pts治疗6个月 61 改善脂代谢 IntJArtifOrgans2002 25 1049 60 EuCliD1046pts治疗6个月 62 改善贫血 EuCliD1046pts治疗6个月 IntJArtifOrgans2002 25 1049 60 63 高通量血液透析的临床应用 前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结 64 高通量透析研究报告 北京大学第一医院 左力首都医科大学附属复兴医院 刘惠兰卫生部北京医院 吴华中国人民解放军总医院第一附属医院 李冀军 65 准备工作 66 准备工作 67 纳入标准 年龄 18岁且 80岁低通量维持性血液透析时间 3个月每周透析3次或以上 每次至少4小时 spKt V 1 2永久性 稳定的血管通路 血流速 200ml min尿量 400ml d 68 进入研究前采用低通量透析 入选患者进入试验前低通量透析器所有透析器均为单次使用试验前均使用标准碳酸氢盐透析 69 高通量透析设置 采用聚砜膜F60或FX60高通量透析器由原使用普通透析液改为使用超纯透析液每位试验者试验前后透析液流量 血流速 使用抗凝剂种类和剂量不变透析液流量500 800ml min血流速范围200 300ml min 70 检测指标 患者共随访6个月收集患者试验前后的临床资料 试验前 0月 3月与6月分别采集透析前血 进行血常规与生化检测分离血浆并冻存待测 2M 高敏感C反应蛋白 hsCRP 与胱抑素C CystatinC 71 实验室方法和统计方法 实验室方法 2M 均相竞争放射免疫分析CRP和CystatinC 乳胶增强免疫散色比浊法统计学方法连续变量用均值 标准差表示不同时间点之间的观测指标的比较采用重复测量的方差分析和配对t检验 72 入选患者的基线资料 73 HFD改善收缩压和舒张压 74 进入HFD后 2M和hsCRP显著下降 75 HFD对 2M的影响 76 对全部入选者的白蛋白无影响 100 Max57 0099 50 0095 47 0090 45 6075 Q343 9550 Median41 4025 Q139 3010 36 805 34 501 26 200 Min20 20 77 升高Alb低于25 分位患者的Alb 100 Max39 199 39 195 39 190 39 175 Q338 650 Median37 825 Q135 610 30 75 29 31 28 00 Min28 0 78 对全部入选者的Hb无影响 100 Max14899 14395 13490 13075 Q312150 Median11325 Q19810 735 701 610 Min56 79 升高Hb低于110g L患者的Hb 100 Max9899 9895 9890 9775 Q38850 Median7525 Q17010 675 621 610 Min61 80 小结 HFD对改善透析患者高血压可能有帮助HFD可有效降低透析患者血清 2M和CRP水平对Hb 110g L者 HFD可改善贫血对Alb偏低者 HFD可升高Alb 81 比较HDF和HFHD对尿素 磷 2 MG清除效果 长期稳定的维持性血液透析患者12名 于2周内的同一天分别进行HDF和HFHD治疗 82 结论 单次HDF和HFHD治疗中 HDF比HFHD