风暴式医学教程内科学第12章.docx

第十二章 多尿症及烦渴导言多尿症是指过量尿液的排出。尿液排出量取决于液体的摄入量及身体水分的流失，一般为13.5升/日。烦渴，也就是摄取过量的水分，通常是多尿症造成的后果。水通常在经过肾髓质高渗区时被Henle袢重吸收。集合管内的液体进入髓质高渗区，在抗利尿激素（ADH）的控制下被重吸收（见下图Fig 12.1）。ADH的分泌受下丘脑控制，对血液中同渗重摩的变化起反应。同渗重摩升高导致ADH分泌增加，而同渗重摩降低导致ADH分泌减少。多尿症的鉴别诊断多尿症的鉴别诊断包括：抗利尿激素分泌不足这种尿崩症（DI）可能继发于下丘脑/垂体损伤，这些损伤包括：先天性损伤：最为常见，通常有家族性对垂体腺进行的手术或放射创伤：特别是头部损伤恶性肿瘤，例如颅咽管癌，松果体瘤，神经胶质瘤，及继发沉积（secondary deposits） 感染，例如，脑膜炎和肺炎渗透，例如，肉瘤及组织细胞增多症XADH释放受抑制ADH释放受抑制，引起口渴感增强，于是烦渴。例子包括精神性DI以及那些影响渴觉中枢的损伤。肾对ADH反应不能即肾源性DI，可能是先天性的，也可能是获得性的。家族性肾源性DI是由原发性肾小管缺失所致。继发性肾源性DI可能是无力维持肾髓质高渗所致，原因还包括诸如高血钙及高血钾这样的电解质失衡，锂毒性；还可能继发于长期的肾盂肾炎或肾盂积水（肾盂积水，原文为：hypdronephrosis 疑为hydronephrosis 之误 译者注），以及肾乳头坏死（镇痛剂肾病）。慢性肾衰慢性肾衰可能是肾浓缩尿液能力下降的结果。因此为了排泄出同样的渗透负荷（osmotic load），尿量会增加。急性肾衰多尿症可发生在急性肾衰的利尿期，以及尿道疾病阻塞解除后。渗透性利尿肾小管对肾小球滤液中物质的不完全重吸收，引起渗透性利尿，即每个肾单位中的溶质增多。糖尿病（DM）患者的肾小管对葡萄糖吸收不完全，慢性肾衰患者肾小管对钙吸收不全（高血钙），而静脉注射者的肾小管对高渗溶液吸收不全。多尿症或烦渴患者的病史询问完一般问题后，集中注意可疑病因。下列因素应当被弄清楚：区别多尿症（尿量增加）以及频尿（频繁排出少量尿液）体重减轻：考虑糖尿病；恶性肿瘤（特别是脑部患者是否头痛？）；骨髓瘤引起肾衰；促肾上腺皮质激素（ACTH）异位生成；以及骨转移感染的一般特征：反复感染史可提示糖尿病精神性症状：特别是，如果患者渴觉很重，患者可能会憎恶实验检查，特别是尿浓缩实验，并且可能偷偷地喝水。可能在症状的严重程度，以及是否有夜间症状这些问题上，出现矛盾或不一致。患者还可能出现其它精神性症状肾衰症状：诸如血尿，恶心及呕吐；可能的诱发因素如果怀疑肾衰，考虑相应的系统性疾病，像胶原病（例如系统性红斑狼疮以及结节性多动脉炎），痛风，亚急性细菌性心内膜炎，淀粉样变，Wegener肉芽肿病，以及肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）高血钙：产生恶心，呕吐，便秘，腹痛症状，如果较严重，还有精神混乱和昏迷（见第35章）低血钾：引起肌肉虚弱及麻痹（见第33章）药物史：滥用镇痛剂可能引起肾乳头坏死；锂可能引起肾源性DI；维生素D或乳碱综合征可能引起高血钙；类固醇药物及肾毒性药物的使用头部损伤史，以及儿童时期有无脑膜炎？有无高血压史？如果有，怀疑高血压性肾病家族史；例如，对DI，DM，以及肾源性DI患者多尿症或烦渴患者的诊查多尿症或烦渴患者的诊查方法总结于下图（Fig 12.2）：应当注意患者的一般表征，如下：黄褐皮肤：肾衰（请注意东西方人种肤色差异译者注）皮肤症状：DM，例如，糖尿病脂性渐进性坏死，环状肉芽肿，感染消瘦：恶性肿瘤或糖尿病贫血：恶性肿瘤或慢性肾衰杵状变：支气管癌引起促肾上腺皮质激素（ACTH）生成过多，或甲状旁腺激素（PTH）生成过多指甲的棕色弧（Brown arcs on nails）：慢性肾衰视觉体征：带状角膜病变或结膜下钙沉积；下丘脑或垂体肿瘤时视觉缺失；高血压或糖尿病患者的眼底改变心血管系统对糖尿病患者检查其心动过速（产生心房钠尿肽）以及周围血管病。同样，对高血压性肾病患者，要检查其血压。腹部诊查触诊患者的肾脏，因为肾脏在多囊肾或肾盂积水时可以被触诊到。膀胱增大可能提示有尿路阻塞。神经学诊查神经学诊查应当考虑下列情况：糖尿病性周围神经病变低钾血症时张力减退及反射消失恶性肿瘤时消瘦癌旁综合征多尿症及烦渴患者的实验检查对多尿症及烦渴患者进行实验侦查的纲要见下图（Fig 12.3）：应当进行下列检查：尿分析：比重检查加/不加同渗重摩尿素及电解质：肾衰及低钾血症；如果发现了肾脏损害，进一步的检查应当包括肌酸酐清除率，肾衰相关系统疾病测试，以及肾脏超声扫描。（如果发现低钾血症，进行鉴别诊断见第33章表格以找出病因。记住那些简单的东西，像药物患者是否在用利尿剂？）血糖检查：DM（糖尿病）全血计数：贫血伴慢性肾衰，或恶性肿瘤（例如白血病），以及网状细胞增多症经血清钙浓度校正的血浆蛋白（serum calcium corrected for plasma proteins）：如果升高，就需要进一步试验以阐明原因，像甲状旁腺激素鉴定，垂体功能试验，骨扫描，骨髓瘤检查，碱性磷酸酶，骨X光以检查Paget病，甲状腺功能试验，Kveim试验及血管紧张素转化酶以检查肉瘤样病，还有二十四肽促皮质素以排除肾上腺机能不全胸部X光（CXR）：双侧肺门淋巴结病变伴肉瘤样病，以及支气管肿瘤伴异位甲状旁腺激素分泌。如果在CXR检查中发现任何异常，都可能需要进行支气管镜检查加/不加活检颅X光：脑部肿瘤，例如，颅咽管癌或继发性沉积如果怀疑有下丘脑病因，垂体病因，肾小管功能障碍这三者中的任何一种，可能应该进行肾浓缩试验。在进行肾浓缩试验之前必须排除多尿症的其它可能病因，因为这个试验可能有危险。患者被告知从当天下午4点到第二天就诊前不能喝任何东西，如果第二天的尿同渗重摩不高于800mmol/kg，就需要进行住院检查，见下列两表：对门诊的多尿症及烦渴患者测试的步骤称患者体重在测试前一夜不准患者喝水第二天，每2小时称一次患者体重（体重下降超过3%表示有脱水，因此中止测试）采尿及采血以检查同渗重摩如果尿同渗重摩达不到800mmol/kg，给予患者肌注DDAVP（DDAVP是人工合成的血管压素，通过与ADH一样的途径发挥作用）采血及尿以检查同渗重摩Fig 12.4