三叉神经痛.doc

三叉神经痛概述“三叉神经痛”有时也被称为“脸痛”，容易与牙痛混淆。是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科、神经内科常见病之一。多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。简介说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。 分类三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。病因和临床诊断原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，但多数认为其病变在三叉神经的周围，即在三叉神经半月节感觉根内。根据显微外科和电镜观察，可能与小血管畸形、岩骨部位的骨质畸形等因素有关，而引起疼痛发作。临床特点：骤然发作，无任何先兆，多为一侧。发作时，疼痛剧烈如刀割、电击一样 ,持续数秒至 1- 2分钟，常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状，随着病情的加重，间歇期愈来愈短，发作愈加频繁，经过一次强烈的疼痛刺激，使病人精神异常紧张，终生难忘，造成极大的痛苦。由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚，中医认为是由于“风寒湿邪”以及头部受到重寒袭击。治疗的目的是止痛。止痛的方法至今仍是多种多样。可大概分为无创和有创治疗方法。无创治疗方法包括药物治疗、中医疗法、中药针灸疗法、理疗和头部伽玛刀治疗等。适用于病程短、疼痛较轻的患者。也可作为有创治疗方法的补充治疗。有创治疗方法包括手术疗法、神经阻滞疗法、射频热凝疗法、伽玛刀治疗。治疗方法一、 中西疗法（一） 药物疗法 1卡马西平（carbamazepine） 开始每日2次，以后可每日3次。每日0.20.6g，分23次服用，每日极量1.2g。服药24h48h后即有镇痛效果。 2苯妥英钠（sodium phenytoin） 别名大伦丁（D1antinSodium、Phentoin），为白色粉末，无臭，味微苦。易溶于水，几乎不溶于乙醚或氯仿，在空气中易潮解。 （二）中药治疗 中医经典古籍黄帝内经认为：三叉神经痛属“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等范畴，古医书中有“首风”、“脑风”、“头风”等名称记载，如素问*风论：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚。” 因为颠顶之上，唯风可即，外感风寒之邪，寻经上犯颠顶清窍引起本病， 精神因素亦可诱发此病。肝郁气滞，郁久化火，火热风动，风火夹痰上扰致清阳不得舒展，头为诸阳之会，五脏六腑之精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血淤，气滞血凝，阻遏经络，导致“不通则痛”。 健康专家李洪波发表中医名方治疗三叉神经痛的研究报告认为：“多数三叉神经痛患者，经服用中药后可收到良好的治疗效果，可使疼痛发作停止或减轻。患者的脑部神经一定是受过“重寒”的侵袭。外因可有风、寒、湿、热等外邪，尤其以“风邪”为主，内因有血虚、肝阳、淤血、肾虚等病因而致发病。本病多发于年龄大，平均岁数为59.3岁，而且患者体质虚弱，气血虚损，血虚生风，血虚气滞，经络阻困而发病。由此推测改善了神经的微循环，达到镇痛作用。从我们掌握的几十年临床总结的35450个病例统计来看：三叉神经痛的发病率为千分之一点四七。患者多为40岁以上中年女性尤多。80%的人手脚冰冷，怕冷较多。发病的原因和自身的免疫力、生活的环境习惯和职业有密切关系。我们在临床上惊讶地发现：“凡是女性皮肤细腻，密度较薄、生活在靠近江海湖泊或生活在“水”边的人发病率较高！甚至是同一条河流边的人有多人发病。如长江边的镇江、靖江、张家港等地。年龄最小的8岁，最大的85岁，30-55岁以上占72.3%。病程最短的一个月，最长34年，平均6.5年，有的合并原发性高血压病、冠心病、高血脂、心率失常、老慢支、糖尿病、肿瘤等。平均岁数为59.3岁，而且患者体质弱，因气血虚损，血虚生风，血虚气滞，经络阻困而发病。应用上海滩李医生独家中药达到养血、祛风、行气、活血、通络之效。 ”用这种中药治疗三叉神经痛安全、简单，并且非常有效。一般在服用15天起就有效果，在20天起就可以开始半粒半粒减服对肝肾有很大副作用的卡马西平等镇痛西药。服用卡马西平产生副作用大以及免疫力低下的的患者。在90天的治疗周期中48%的患者显效：指病情痊愈，疼痛完全消失，或明显缓解。44%的人有效：指疼痛程度减轻，发作次数大大减少，疼痛持续时间缩短，疼痛范围缩小。8%的人无效：这类病人持续用药6个月，疼痛无缓解。病情痊愈的三叉神经痛患者在日常生活中表现为疼痛范围缩小，发作次数减少，持续时间缩短，疼痛程度减轻，使原来无法忍受的疼痛，减缓为可以忍受，逐渐恢复能够刷牙、洗脸、讲话、正常吃饭，更重要的是可以停用或减少卡马西平。 中药经典医理秉承中华悠久的医学理论素问述：“肝主身之筋膜，肝血充盈，筋脉得以濡养，否则致虚风内动，致筋脉拘急。”本病多发于年龄大，平均岁数为59.3岁，而且患者体质虚弱，气血虚损，血虚生风，血虚气滞，经络阻困而发病。由此推测改善了神经的微循环，达到镇痛作用。（三）针灸治疗 1普通针刺疗法 针灸治疗在临床上应用方便，安全快捷，副作用小。主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太阳，阳白，捞竹，头维。第2、3支疼痛者加太阳、四白、下关、听 会、地仓、承浆、迎香。行重刺激法，并留针。 2针刺三叉神经周围支 针刺眶上孔，眶下孔、后上齿槽孔及颏孔，直接针刺三叉神经周围支，待出现同侧分支的分布区疼痛及麻胀反应，而获迅速的镇痛效果。所持针刺手法，系提插捻转强刺激，不论阴阳补泻，对初针患者采用卧位，手法宜轻，以免引起晕针，或产生惧怕情绪。 3.利用蜜蜂针刺疗法：蜜蜂蜇针中含有的蜂针液，对神经系统有明显作用。结合针灸原理取穴治疗，往往会收到良好效果。二、三叉神经周围支封闭疗法三叉神经周围支封闭是临床治疗三叉神经痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等。三叉神经周围支封闭治疗止痛范围局限，其效果与操作者的技术水平和患者的病情程度也关系密切，因此，多数病人在半年至2年内复发。 三叉神经周围支阻滞根据注射部位分为：眶上神经阻滞术，眶下神经阻滞术，后上齿槽神经阻滞术，上颌神经阻滞术，颏神经阻滞，下齿糟神经阻滞和下颌神经阻滞术。三、半月神经节阻滞疗法采用半月神经节阻滞治疗三叉神经痛目前己在国内外广泛使用，多年来，这一注射疗法已被证明是有效的，它的确能恒久地治愈三叉神经痛。但因其注射技术较难掌握，主要是穿刺操作的准确性难以把握，因此，治疗效果随着各人的技术不同而大有出入。经卵圆孔刺入颅腔内的半月神经节，注入甘油、无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿霉素等神经毁损药物，以阻滞三叉神经第2、3支甚至全部的三支，可获得长时间的阻滞效果。用于治疗顽固性三叉神经痛、颌面部癌痛及带状疱疹后遗痛。 治疗适应证症1、本注射疗法适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者，尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神经痛同时累及第2、3支，1、2支或全部3支，并经各周围支阻滞无效者。3、顽固的面部带状疱疹后三叉神经痛。 并发症半月神经节阻滞可能引起的一些并发症，大多是由于穿刺（无仪器定位的徒手穿刺）方向不准或进针过深损伤附近的血管、脑神经和组织，或乙醇（我院使用安全性高的药物医用高纯度甘油）剂量较大并流入蛛网膜下隙引起损害。并发症的发生率是非常低的。半月神经节阻滞的并发症经过努力大多可以避免。 并发症主要有： 阻滞范围内感觉丧失或异常；眩晕综合征；咀嚼困难 ；脑神经损害；.同侧角膜炎、角膜溃疡等。 注射疗法和开颅手术的关系是可以互相补充的。手术治疗三叉神经痛近年来已很少。适用于开颅手术的患者，都应先行注射治疗，凡行开颅手术未能成功者，或手术治疗效果不好，或手术后复发的患者，注射疗法也可收到很好的效果。四、射频热凝疗法射频热凝疗法是利用高温作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导。目前，射频热凝疗法在临床较广泛，热凝术的治疗效果良好，但并发症较多，目前尚无死亡的病例报道。虽然复发率较高，由于操作方便，可重复实施，最终达到镇痛的目的。 不良反应及并发症 1、操作中疼痛：本方法需取得患者配合。治疗前应讲清楚，在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦，必须取得患者的理解和配合，并注意从60开始缓慢加热，可减少突然高温所带来的痛苦。 2、颅内出血：半月神经节内侧邻近海绵窦和颈内动脉，穿刺不慎或进入卵圆孔过深易损伤而出血，严重者可形成颅内血肿。（仪器定位穿刺可完全避免） 3、脑神经损害：如面部轻瘫等。 4、颅内感染：严格无菌操作可防止颅内继发感染。特别需要注意防止反复穿刺时穿刺针穿破颊黏膜将口腔内细菌带入颅内。 5、带状疱疹：可在手术后数日出现在患区，其机理尚不清楚。局部可涂甲紫或可的松软膏，数日即可愈合。 6、角膜炎 半月神经节热凝术的一个较为严重的并发症即是角膜反射消失，严重者可引起麻痹性角膜炎，最终可导致患者失明。操作过程中要注意控制加热的温度和时间，并随时查看角膜反射的变化。已发生角膜反射丧失者，要嘱患者带眼镜，使用眼膏保护角膜，防止角膜炎。有的角膜反射消失后需数个月才逐渐恢复。 7、 面部感觉障碍 大多数患者治疗后可有不同程度的面部感觉障碍。在Menzel总结的315例中，治疗后大约93.1%患者面部有不同程度的麻木感或烧灼感。 因此，在治疗前，患者及家属有权向主治医生了解治疗可能可能产生的副作用。 射频热凝法的优点1. 手术危险性较小，很少发生严重并发症；2. 可用热偶电极对损伤程度进行较好的监测，损伤的大小可被有效控制；3. 可进行电刺激定位和电阻抗监测；4. 大多数射频热凝手术可在局麻下实施；5. 正确应用时，其并发症发生率很低； 6. 需要时，可重复治疗；7. 与微血管减压术手术相比，操作比较简易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留触觉大部分。8. 创伤小，患者无需住院。 适合CT引导下三叉神经痛射频热凝毁损术的患者：1.年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；2.微血管减压术后复发的患者；3.长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者；4.不愿意接受微血管减压术治疗的患者；5.一般状况好的较年轻病人可采用三叉神经根的微血管减压术；6.控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗；7.微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性热凝术。CT引导下三叉神经痛射频热凝毁损术的禁忌症：1.不合作者，包括精神失常者。2.穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。3.有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。4.对局麻药过敏者。5.低容量血症者。6.严重的心、脑血管疾病的不稳定期。五、周围神经撕脱术有的专家认为供养三叉神经的动脉发生硬化、缺血，以致神经纤维营养代谢紊乱而发生变性。远心端神经周围纤维组织增生对血管的压迫使血供进一步减少，加重神经变性，导致神经纤维脱髓鞘而发生“短路串电”现象。因此，在临床上出现了周围神经撕脱术，进行该手术时，应尽可能多地向近心端撕脱，以防止手术后三叉神经痛复发。由于该方法对多支痛或深部痛三叉神经痛的治疗捉襟见肘，效果不佳，因此应用不多。六、半月神经节球囊压迫法球囊压迫法是国际上八十年年代开始用于治疗三叉神经痛的技术。患者采用全身麻醉、气管插管和控制呼吸。由于穿刺操作者的熟练程度不同，麻醉时间在20分钟160分钟。所以要求麻醉随时终止，患者尽快清醒。在X线屏幕下进行半月神经节穿刺术。将有针芯的14号穿刺针经面部皮肤穿刺。穿刺针停在卵圆孔，并拔出针芯，经穿刺针将Fogarty球囊放入半月神经节。用注射器接球囊外的导管接头，注入12ml液体，使球囊胀大，形成大约为11.5cm的梨形囊（X线屏幕下所见），并维持数分钟。在压迫结束后抽出液体，胀大的球囊复原。把球囊与穿刺针一起拔出，压迫穿刺点止血。整个操作过程均在X线屏幕下进行。手术成功率在90%左右，但半年后复发再次治疗有效，远期效果待观察。 七、三叉神经根微血管减压术微血管减压术是1967年由Jannatta教授首次提出，以后Haines等对三叉神经与微血管的关系进行了更深入的解剖学研究，发现存在桥脑旁微小血管压迫三叉神经根病例中92.5%出现三叉神经痛的症状。压迫神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”，常见的责任血管有：小脑上动脉（55），小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻，与三叉神经入脑干处接触，主要压迫神经根的上方或上内方。小脑前下动脉（30），一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经, 也可与小脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。基底动脉，随年龄增长及血流动力学的影响，基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根，一般多弯向较细小的椎动脉一侧。其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支，既可以是动脉也可以是静脉。微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行4cm的直切口，颅骨开孔，直径约2cm，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。微血管减压术是唯一针对三叉神经痛的病因进行治疗的方法，并且能够保留三叉神经的解剖完整，因此三叉神经的正常神经功能可以保留。部分患者还能消除血管压迫脑干所致的高血压状态，达到根治高血压的目的。由于微血管减压术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点，因此是目前国际公认的治疗三叉神经痛的最安全、最有效的方法。除不能耐受手术的患者外，其他所有三叉神经痛患者均适合微血管减压手术，最常见的手术并发症包括听力减退、面部感觉减退，但随着显微外科技术的不断提高，在大的神经外科医疗机构，这些并发症的发生率很低，并且除听力减退(发生率约1%)较难恢复外，大多数颅神经损伤的症状轻微，多可逐渐恢复。近年来，神经内窥镜也被应用到微血管减压术中，观察到的解剖结构更清晰，并有助于发现三叉神经腹侧的责任血管，减少对邻近结构如颅神经、脑干、小脑、血管的牵拉及损伤。更为优越的是，内镜可以全方位地观察神经与周围血管甚至蛛网膜、小脑幕的关系，从而确定压迫因素、不遗漏责任血管，特别是有角度的内镜更清晰，这将进一步提高治愈率，降低并发症。但是值得注意的是，内镜的观察方法有别于传统的直视观察，深度知觉相对稍差，内镜的尖端进入深部区域，特别是有角度的内镜，很可能造成周边神经、血管的损伤。总之，微血管减压术术中内镜的应用，可以克服显微镜直视的缺点，避免遗漏责任血管，确定减压效果，可以作为微血管减压术的一种辅助，但术中仍需谨慎操作，避免出现副损伤。目前，微血管减压术是国内外绝大多数学者十分推崇并且广泛应用的治疗三叉神经痛的方法，因为它是唯一针对“病因“治疗三叉神经痛的方法。相比其它疗法，它最大的好处就是在长期有效的解决疼痛的基础上，能够保留患者面部正常感觉，改变以往治疗后出现的面部麻木不适感，提高患者生活质量，使广大患者愿意接受治疗。八、伽玛刀治疗三叉神经痛伽玛刀问世30多年来，已成为立体定向放射外科领域最重要的手段。伽玛刀镇痛的原理就是将伽玛射线聚焦于预选的与疼痛有关的脑部神经核团或痛觉传导通路上，一次大剂量照射毁损痛觉的传导通路、阻断痛觉的传导而达到镇痛的效果。应用伽玛刀治疗三叉神经痛也取得了一定疗效。 应用伽玛刀治疗是先通过影像学定位，计算出三叉神经根的三维坐标，再将聚焦的伽玛射线会聚在靶点，治疗医师通过对剂量大小的控制，可阻断痛觉的传导。治疗过程简单，患者痛苦小，易于接受。但一次治疗费用约在2万元左右。治疗三叉神经痛总体有效率在90%以上，其中一次性治愈三叉神经痛（疼痛完全缓解率）在60%左右，部分缓解率（疼痛减轻、发作频率降低）则在30%左右，复发率和无效率在1、2%左右。而且伽玛刀治疗三叉神经痛对病人身体要求不高，特别适合高龄患者以及有全身系统疾病不适合手术的病人。在治疗后患者很少会有面部麻木的感觉，如果出现麻木效果也会在一段时间后消失。根据目前的经验，适合伽玛刀治疗的条件为： 原发性三叉神经痛以及其他治疗无效的顽固型带状疱疹后三叉神经痛 诊断为继发性三叉神经痛，经影像学检查颅内有较小的肿瘤或血管畸形，可应用伽玛刀治疗其原发病变。一般随原发病变的好转，疼痛也会缓解。预防和日常保养1、饮食要有规律，宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及热性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。 2、吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。 3、注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。 4、保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。三叉神经痛要与以下几种疾病相鉴别1、牙痛：三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全