社区获得性肺炎的诊断与治疗

社区获得性肺炎的诊断与治疗-CAP诊治指南,孙铁英 北京医院呼吸科,肺炎的基本概念,定义外周肺组织(包括支气管、细支气管和肺泡腔)的炎症病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌细菌是否能够到达气道末端(肺脏末梢)，取决于其数量，毒力和宿主防御状态,肺炎的发病机制和症状,致病菌沿气道运动，当通过细支气管到达肺泡腔时，引发肺炎,当免疫功能受抑制或当患者暴露于大量侵入细菌时，机体防御机制可能难以将致病菌清除，导致肺炎,HAP与CAP症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促,宿主防御机能降低足够数量的微生物进入下呼吸道攻破机体防线,肺 炎 分 类,社区获得性肺炎(CAP)医院内获得性肺炎(HAP)HAP呼吸机相关性肺炎（VAP）医疗机构相关性肺炎(HCAP),肺炎的临床处理方法,决定门诊或住院治疗,是肺炎评价危险因素,评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸,肺炎的临床诊断标准,肺部新的或进展性的浸润影两项临床表现发热：38白细胞增高或减少脓性痰,近年来，美国呼吸道感染的发病率与日俱增1下呼吸道感染的发生率约有2-5百万例30-40%CAP患者需要住院治疗1 尤其是非典型病原菌的发病率逐渐增多,已成为CAP住院患者主要致病菌之一,CAP住院患者发病率逐年上升,Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.,5,961例CAP病原分布10个欧洲国家26篇研究资料,肺炎链球菌,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legionella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Other,Woodhead M. Chest 1998;183S-187S,CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高,全球的总体发生率为22%1,欧洲:21%,美国: 22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:20%1-23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位,2003.12-2004.11我国CAP患者病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),CAP 病 原 学,微生物 例数 %共计 未明 502 56 明确 388 44 肺炎链球菌 182 20 非典型 158 13 (混合病原 14%) 共计 890 100,J Ramirez. IDSA 2000,医疗场所病原特点,门诊 住院处 养老院肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌非典型病原(2) 非典型病原(3) 非典型病原(3)流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 GNR GNR,特殊病原感染的危险因素modifying factors,PRSP65岁3个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童,肠杆菌养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药,绿脓杆菌结构性肺疾病 （支扩）激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗 7天营养不良,1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐药报导,肺炎链球菌耐药时间线,Year,Cipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report, 4 yrs ,红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导,- 15 yrs -,- 24 yrs -,Antibiotic Resistance A Global Problem,MRSA,MBL,VISA,VRSA,PRP,ESBL,VRE,1961,1967,1983,1986,1988,1996,2002,All -lactams,Penicillin,3rd gen cephalosporin,Carbapenem,Vancomycin,Vancomycin and teicoplanin,Vancomycin and teicoplanin,Emergence Spread,GAARD,GAARD Surveillance Networks,细菌耐药机制,产生灭活酶或钝化酶。改变抗生素结构使其灭活。改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能。细菌对抗生素通透性改变，外膜蛋白通透性改变主动外排细菌代谢途径改变细菌产生生物膜,细菌耐药机制示意图,2007年IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),住院非ICU患者大环内酯高耐药性肺链感染率高的地区有基础疾病或前3个月用过抗生素的患者,IDSA/ATS指南对内酰胺推荐的变化,对以下患者的推荐发生改变,PK/PD药时曲线与抗菌作用模式,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T