肝移植后神经系统并发症和术中脑功能

肝移植后神经系统并发症和术中脑功能监测 肝移植介绍 历史 livertransplantation LT1955年Welch 1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植1963年 Starzl实施人类第1例肝移植迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例 每年以8000 10000例次的速度前进 肝移植术后神经系统并发症 手术后神经系统并发症 Neurologicalcomplications NC包括缺血 缺氧性脑病 脑血管病 癫痫 周围神经损害等心脏体外循环移植手术 肾移植 0 9 1 陈胜阳体外循环术后神经系统并发症的临床分析中外医疗2010NO 21Avila Alvarez A etal Acuteneurologicalcomplicationsafterpediatriccardiacsurgery stillalongwaytogo ANALESDEPEDIATRIA 2012 76 4 p 192 198 张茁心脏手术后神经系统并发症研究中华胸心血管外科杂志1999年4月第15卷第2期 康智敏肾移植受者术后早期神经系统并发症中国康复理论与实践2010年9期Jost L etal Neurologicalcomplicationsofrenaltransplants MEDICINA BUENOSAIRES 2000 60 2 p 161 164 3 2 8 LT后NC发病率 国外报告 10 47 国内其他医院报告10 8 38 3 移植术后尸检发现神经病理异常 70 活体肝移植较尸肝发病率略低 20 4 vs26 7 Campagna F etal Neurocognitive neurologicalcomplicationsoflivertransplantation areview MetabBrainDis 2010 25 1 p 115 24 浙一医院情况 总发病率19 数据日期2007 10 2011 10其中一例为脑梗死合并中枢神经脱髓鞘 LT后儿童NC发病率 最新研究发现儿童 平均11 8岁 中 术后3个月内NC发病率为13 8 其后为16 9 并且所有患儿均存活 主要的症状为癫痫和弥漫性脑病早先的研究发现 儿童相对成人发病率更低 23 vs 8 而发病的患儿相对未发病者死亡率显著增加 50 vs 7 GhoshNeurologicalcomplicationsfollowingpediatriclivertransplant JPediatrGastroenterolNutr 2012Apr 54 4 540 6Menegaux F etal Neurologicalcomplicationsoflivertransplantationinadultversuspediatricpatients Transplantation 1994 58 4 p 447 50 肝移植术后神经系统并发症 预后较好 预后较差 Campagna F etal Neurocognitive neurologicalcomplicationsoflivertransplantation areview MetabBrainDis 2010 25 1 p 115 24Lewis M B andP D Howdle Neurologiccomplicationsoflivertransplantationinadults Neurology 2003 61 9 p 1174 8 阳文新等 肝移植术后中枢神经系统并发症的特点及危险因素分析 肝脏 2011 2 通常发生在肝移植后一个月内 导致高病死率相关因素包括 移植后功能不良 颅内出血 感染 免疫抑制药物等 A弥漫性脑病 其他命名包括肝移植后脑病等症状包括失眠 头痛 抑郁 兴奋 烦躁 幻视幻听 谵妄直至昏迷没有明显的神经系统定位体征 未对脑组织造成明显结构上的破坏治疗包括积极的纠正全身代谢紊乱 有效控制感染 合理的使用免疫抑制药物等其预后一般良好 不同文献名称各异 Pustavoitauetal JIntensiveCareMed 2011Campagnaetal MetabBrainDis 2010凌莉等中华神经外科杂志2007Lewisetal Neurology 2003Menegauxetal Transplantation 1994AdamsDHetal Lancet1987 诊断依据 危险因素 发生弥漫性脑病概率满足四项的病人为78 89 四项均无者为0 8 2 4 Kanwal F etal Amodeltopredictthedevelopmentofmentalstatuschangesofunclearcauseafterlivertransplantation LiverTranspl 2003 9 12 p 1312 9 ModelforEnd StageLiverDisease计算公式 R 9 6 ln 肌酐mg dl 3 8 ln 胆红素mg dl 11 2 ln INR 6 4 病因 胆汁 酒精性肝硬化为0 其他为1 结果取整数 MELD评分 B周围神经病变 多与免疫抑制剂的神经毒副作用有关 具体机制尚不清楚 往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关 随时间延长 剂量减少 可逐渐减轻乃至消失 主要表现为肢体远端的麻木 疼痛和肢体震颤 这一类并发症的症状较轻 可逆 预后较好一般不需特殊治疗 C药物副作用 由于免疫抑制剂的使用术后生存率大大提高 30 40 患者可以出现头痛 震颤等症状 3 5 癫痫大发作药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异 可达3 77 原则上给药剂量越大药物浓度就越高若患者出现了药物的副作用 应及时调整药物的剂量 更换用药或对症处理症状相对较轻 可逆 D肝性脑病 HepaticencephalopathyHE指由肝功能严重失调或障碍所致 以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征主要因素为肝功能不全和侧支循环在区分HE和其他 HE分类 王宇明肝性脑病的定义 命名和诊断中华肝脏痫杂志2004年5月第12卷第5 HE分期 HE对NC的影响 术前HE增加了术后神经系统并发症概率可能原因 星型胶质细胞水肿导致血脑屏障受损 使得中枢神经系统对于手术损伤和术后药物治疗更敏感 Dhar RMarotta Perioperativeneurologicalcomplicationsafterlivertransplantationarebestpredictedbypre transplanthepaticencephalopathy NeurocritCare 2008 8 2 p 253 8 术前治疗 非吸收性双糖 首选措施 半乳糖 具有争议副作用有腹泻 恶心和呕吐 肠胀气 食欲减退和腹痛抗生素 二线措施 新霉素 灭滴灵和利福昔明限制蛋白质摄入加重营养不良 术前治疗 肝移植术是HE治疗的有效手段 同时术前的HE会导致术后NC的发病率增高 因此早期肝移植会是更好的选择 术前积极纠正治疗HE是移植前应努力尝试的做法 E脑血管病 包括了脑出血和脑梗塞 发病预后差脑出血可发生在脑实质 蛛网膜下腔和硬脑膜外诊断 脑部CT和MRI是脑出血的主要手段 治疗 重在预防 降低危险因素 纠正凝血功能障碍 避免围术期低灌注 控制术后高血压一旦确诊 需及时治疗 可选择保守治疗或行血肿清除术 早期治疗可减少脑实质损伤 高危因素主要有 凝血机制障碍血液动力学改变颅内感染 凝血障碍 肝脏疾患时常伴有凝血障碍 引起凝血障碍的主要原因是凝血因子的制造减少和 或 凝血因子消耗增加 在诸凝血因子中 X4个因子最容易减少 为维生素K依赖凝血因子 临床表现为PT延长术前多处低凝 因此应酌情补充凝血因子 如新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物 纤维蛋白原等 术中凝血障碍 无肝期 新肝期 从血管夹闭到新肝门腔静脉吻合开放为无肝期 它完全缺乏肝产生 清除各种凝血 纤溶相关因子的作用 因此凝血因子下降迅速 血小板计数下降 依据检测结果补充新鲜冰冻血浆 纤维蛋白 凝血酶原复合物 冷沉淀物 血小板 随着门脉的开放 新肝内大量肝素 类肝素物质进入体内 高肝素血症导致低凝 常规监测肝素酶修正的全血TEG 若出现异常出血 可静脉注射鱼精蛋白 各阶段低凝高纤溶交互存在 处理不一 中心任务是减少出血 血液动力学改变 急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭 经常会表现为神经功能失常 脑水肿 颅内高压 甚至昏迷 同时可能伴有长期的神经系统并发症 伴颅内压升高的病人 脑血流增加 意味着病人意识状态的恶化和脑灌注压的下降 死亡率约90 脑血流基本维持正常 但由于较长时间肝功能的持续损害 使氨 锰等毒素清除障碍 内源性神经介质 如GABA 谷氨酸 NO 的释放 将进一步加重肝性脑病 循环往往呈高排低阻型动力学改变 曹瑜肝移植病人术中脑血流变化特点及相关研究2007年上海交通大学硕士学位论文 对脑代谢的影响 正常脑血流是和脑代谢是密切联系的 从麻醉诱导到新肝前期 脑血流略有下降 而脑氧代谢保持不变 在再灌注期 脑血流上升 脑氧代谢仍然保持不变 脑血管扩张不再与脑氧代谢相关 且脑血流的增加超越了正常动脉血压和CO2张力的变化 这表明脑代谢的自身调节在此阶段受到了削弱 Ardizzone G etal Cerebralhemodynamicandmetabolicchangesinpatientswithfulminanthepaticfailureduringlivertransplantation TransplantProc 2004 36 10 p 3060 4 脑血流术前术中改变 术前 急性肝功能衰竭病人的脑血流的自身调节能力丧失 肝硬化病人 其脑血流的自身调节仍然保持 但是在部分病人 由于调节下限的升高 脑血流的自身调节机制亦被削弱人脑血流调节能力 当平均动脉压在 60 160 mmHg或脑灌注压在 50 150 mmHg之间变动时 正常脑组织的脑血流的变化很小 术中 由于脑血流调节能力减弱 在肝移植术中随着循环系统变化 同时伴随麻醉药物的作用 脑的血流灌注和氧合波动 中枢神经系统易于受到打击 Larsen F S etal Cerebrovascularmetabolicautoregulationisimpairedduringlivertransplantation Transplantation 1999 68 10 p 1472 6 Ardizzone G etal Cerebralhemodynamicandmetabolicchangesinpatientswithfulminanthepaticfailureduringlivertransplantation TransplantProc 2004 36 10 p 3060 4 移植术影响术中的脑血流 无肝期 新肝期 无肝早期门静脉和下腔静脉阻断后回心血量减少可达50 以上 导致低血压人原有的高动力循环 低蛋白血症 丰富的侧枝循环和易于出血等原因也是血压下降的因素容易出现脑灌注不足甚至是脑缺血 高PaCO2扩张脑血管和原本淤积于下半身的血流进入循环 大量舒血管因子作用共同可引起脑血流过度灌注有颅内高压和脑水肿的风险 肝移植术由于门静脉和下腔静脉在无肝期被阻断 机体在围术期将发生显著的血流动力学波动 Pere P etal Cerebralbloodflowandoxygenationinlivertransplantationforacuteorchronichepaticdiseasewithoutvenovenousbypass LIVERTRANSPLANTATION 2000 6 4 p 471 479 麻醉药影响术中脑血流 挥发性麻醉气体均有脑血管舒张效应 但相比异氟醚和地氟醚 七氟醚的脑血管舒张所用更小 对颅内循环影响小异丙酚具有降低脑血流速度和脑代谢的作用七氟醚和异丙酚均保留脑血管的CO2反应性和脑血管自我调节能力 但是随着吸入浓度的升高 1 5MAC 七氟醚的脑血管自我调节能力减弱氯胺酮使脑血流和颅内压升高 但当复合其他全麻药物时氯胺酮对脑血流动力学的影响往往被掩盖阿片类药对脑血流动力学影响较小 田复波等 围术期常用全身麻醉药物对脑血流动力学影响的研究进展 J 复旦学报 医学版 2009 36 3 365 368 F中枢神经系统感染 发生率约5 伴随高病死率常见病毒或真菌感染 细菌或原虫感染较少真菌感染诊断治疗困难 随着广谱抗生素的应用发生率提高 主要菌种为曲霉菌 Aspergillus 可以导致脑膜炎 脑炎 脑脓肿 主要治疗为对症支持治疗 并使用抗真菌药物曲霉菌感染无特效治疗药物 G中枢神经系统脱髓鞘 病理特点是神经纤维脱髓鞘 而神经细胞和轴突相对完好 病死率高 多于尸检发现包括了脑桥中央髓鞘溶解 centralpontinemyelinolysisCPM 和脑桥外髓鞘溶解 extrapontinemyelinolysisEPM CPM 病变主要位于脑桥基底部的中央 背盖部多不受累 向上可累及中脑 但向下达延髓者罕见EPM 病变如累及脑桥外其他结构 如基底节区 丘脑 大脑皮层等 国内发生率 曲凯等我国肝移植受者继发中枢神经系统脱髓鞘疾病回顾性分析中华移植杂志2012年2月第6卷第1期 0 5 表现形式 多为急性起病 术后3周内 表现复杂多样 痪 意识障碍 假性球麻痹 癫痫及闭锁综合征等在10 30 LT后死亡患者中检出有CPM Amodio P etal Neurologicalcomplicationsafterorthotopiclivertransplantation DigLiverDis 2007 39 8 p 740 7 CPM 脑桥中央髓鞘溶解 CPM起病初期表现与弥漫性脑病的表现相似 但病程更长 临床症状更为严重 可以出现 闭锁综合征 肢体偏瘫 失语等神经病变 颅脑MRI检查可见典型的 三叶草 样桥脑病变相关因素包括 慢性低钠血症短期快速纠正低钠血症术中肝缺血时间长术后免疫抑制剂的大量使用 诊断 通过症状和病史分析 依靠影像学检查可确诊头部MRI较敏感 在轴位上病灶通常呈对称的三角形或蝴蝶形 在矢状位上呈卵圆形 冠状位呈蝙蝠翼形 易述红等肝移植术后桥脑中央髓鞘溶解症5例报告器官移植2010年3月第1卷第2期 低钠血症快速纠正 研究显示 发生CPM的患者大部分术前有长期低钠血症 术中为了纠正代酸而快速补充碳酸钠导致了血钠的快速升高 推荐纠正电解质紊乱应适度规范 避免渗透性脱髓鞘改变补钠速度 24hr 10mmol L 48hr 21mmol L Yilmaz M etal Neurologicalcomplicationsafterlivertransplantation JIntMedRes 2011 39 4 p 1483 9 治疗 明确诊断后最重要的是治疗相关并发症 避免出现严重感染和急性肾衰竭 同时积极给予 类固醇激素静注免疫球蛋白神经营养对症处理机体康复锻炼早期发现并积极防治是关键 术前纠正低钠血症围术期避免血钠快速升高 肝移植患者脑功能监测 脑功能监测 颅内压 颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器 其中的脑组织 血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压ICP主要由硬脑膜的弹性作用 非流体净力 和血管性压力作用 流体净力 产生ICP监测包括 有创监测 脑室内测压 硬膜外测压 脑实质测压无创监测 视网膜静脉压检测 闪光视觉诱发电位检测 耳鼓膜检测 经颅多普勒生物电阻抗法检测 脑室内测压监测ICP金标准 方法 钻孔置管入侧脑室 优点 测压准确 缺点 有时穿刺困难或导管移位 堵塞 感染危险 硬膜下测压测压部位 硬膜外 方法 纤维光导法等 优点 颅内感染机会低 可长期监测 缺点 长期监测则灵敏度和准确性下降 脑实质测压监测脑实质间液体的压力 优点 适用范围广 方便 安全性高 缺点 长期监测则稳定性和准确性下降 两侧半球可能有压差 有创监测 影响因素 PaCO2 25 100mmHg 成比例PaO2 50mmHg CBF达到最大MAP 50 150mmHgCVP药物 颅内压分级 脑灌注压 血压 颅内压 颅内压增高将影响脑血流 LT术中颅内压 术前颅内压正常的病人在术中颅内压和脑灌注压维持正常水平 而术前颅内压增高的病人中有50 出现了术中颅内压增高 主要发生在病肝的切除期和移植肝的再灌注期 ICP升高导致相应CPP下降 开始切除移植 Detry O etal Intracranialpressureduringlivertransplantationforfulminanthepaticfailure Transplantation 1999 67 5 p 767 70 颅内压 脑灌注压 脑电监测 脑电图 EEG 大脑皮层内的神经元存在着自发的持续不断的电活动 表现为不同频率 幅度和波形的电位变化 这些变化称为脑电波 籍助于头皮外电极引导出来的电图即脑电图操作 记录 分析复杂 干扰因素多 很难普及定量脑电图 脑电双频指数bispectralindex BIS 是包括了频率振幅位相三种特性的脑电图定量分析指标诱发电位 听觉诱发电位auditoryevokedpotential AEP BIS 反映镇静深度 目前被认为是最能反映人大脑皮质功能状况的指标 可以作为麻醉和镇静深度的监侧指标 数值范围是1 100 数值越大 病人越趋于清醒 数值越小病人大脑皮质的抑制愈严重 BIS 和脑血流相关 使用丙泊酚和瑞芬麻醉的患者中 使用丙泊酚镇静导致的BIS值的减低在脑皮质区域 2mm深度 和脑氧饱和增加有关 对脑血流无影响 而在脑白质区域 8mm深度 则没有显现相关性 Klein K U etal Humancerebralmicrocirculationandoxygensaturationduringpropofol inducedreductionofbispectralindex BrJAnaesth 2011 107 5 p 735 41 脑血流和脑氧供监测 脑血流监测 脑氧供监测 经颅彩色多普勒 transcranialDopplerultrasound TCD 近红外线光谱 near infraredspectroscopy NIRS 颈内静脉血氧饱和度 jugularvenousoxygensaturation SjvO2 TCD 经颅彩色多普勒 将脉冲多普勒技术与2MHz低频超声相结合 使超声穿透颅骨较薄的部位 TCD窗 如颞骨 眼眶 枕骨窗口 进入颅内 可测定颅内血管的血流速度通常监测的血管为大脑中动脉 MCA 因其分流了同侧颈动脉75 80 的血流 可以代表对应脑半球的血流量 可以在约90 的受试者上