上消化道出血的诊治

2018/1/10,1,上消化道出血的诊断与治疗,2018/1/10,2,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,2018/1/10,3,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%胃肿瘤 3.1%,2018/1/10,4,国外上消化道出血原因,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2018/1/10,5,上消化道出血的发病因素,上消化道疾病全身性疾病,2018/1/10,6,全身性疾病,血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病,2018/1/10,7,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良,2018/1/10,8,应激性溃疡,严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态,2018/1/10,9,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药,2018/1/10,10,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激,2018/1/10,11,上消化道出血病变分类,炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物,2018/1/10,12,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,2018/1/10,13,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,2018/1/10,14,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,2018/1/10,15,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,2018/1/10,16,上消化道出血的临床表现,常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查,2018/1/10,17,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,2018/1/10,18,（）失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等病变，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率,2018/1/10,19,（）氮质血症,肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。,2018/1/10,20,（）上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收,2018/1/10,21,上消化道出血的体征,皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,2018/1/10,22,实验室及其它检查,一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影,2018/1/10,23,上消化道出血诊断与鉴别诊断,出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定鉴别诊断,2018/1/10,24,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,2018/1/10,25,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,2018/1/10,26,出血严重程度的估计,出血量ml-10ml:便潜血阳性出血量50ml-100ml:黑便出血量400ml-500ml:全身症状（头昏、心悸、乏力）出血量800-1000ml:周围循环衰竭,2018/1/10,27,2018/1/10,28,是否出血的判定,有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有肠鸣音并亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。插胃管肛门指检,2018/1/10,29,上消化道出血的鉴别诊断,假性的呕血与黑便：鼻出血、拔牙或扁桃体切除肺结核、支气管扩张、支气管肺癌二尖瓣狭窄禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药大出血短时间内出现周围循环衰竭征象：重症急性出血坏死性胰腺炎 宫外孕 自发性或创伤性脾破裂 动脉瘤破裂等,2018/1/10,30,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克止血病因治疗,2018/1/10,31,治疗措施一般治疗,卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）,2018/1/10,32,补充血容量,输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿,2018/1/10,33,治疗措施止血,药物内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血介入治疗,2018/1/10,34,胃内降温,通过胃管以冰盐水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。,2018/1/10,35,口服局部止血剂,血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水10ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。凝血酶作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液云南白药,2018/1/10,36,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁）,2018/1/10,37,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率,2018/1/10,38,抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,2018/1/10,39,不同pH对血小板聚集率的影响,2018/1/10,40,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,2018/1/10,41,抑酸药物,H2受体拮抗剂：西米替丁雷尼替丁法莫替丁质子泵阻滞剂(protom pump inhibitor，PPI) ：奥美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑泮托拉唑奥美拉唑速释制剂(immediate-release omeprazlel，IR-OME) Howden CW. AlinentPhamacol Ther2005,22 (13) :25-30.,2018/1/10,42,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,法莫替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,2018/1/10,43,推荐用药剂量及方法,OME80mg v plus 8mg/h iv 维持72h,2018/1/10,44,静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化,80mg + 8mg/h,80mg + 40mg + 40mg,50mg q 6 h,2018/1/10,45,粘膜保护剂,硫糖铝铝碳酸镁替普瑞酮,2018/1/10,46,内镜止血,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有新鲜血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,2018/1/10,47,2018/1/10,48,2018/1/10,49,内镜下止血,喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗,2018/1/10,50,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,2018/1/10,51,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,2018/1/10,52,2018/1/10,53,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术,2018/1/10,54,血管加压素,以垂体后叶素应用最普遍。剂量0204Umin。止血后每12小时减01min。可降低门脉压力85另外药物本身可能引起门静脉系统内血栓形成，冠状动脉血管收缩等并发症，可与硝酸甘油联合使用。,2018/1/10,55,生长抑素,能减少门脉主干血流量2535，降低门脉压12.516.7，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。用法为先静脉推注250ug，以后以250uh连续静脉滴注维持。,2018/1/10,56,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,2018/1/10,57,介入治疗,无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶