维持性血液透析患者甲状旁腺切除术围手术期的护理.doc

维持性血液透析患者甲状旁腺切除术围手术期的护理?578?史堡笙旦笙堂笙塑些里!Q!三!Vo1.】Ql0?护理园地?维持性血液透析患者甲状旁腺切除术围手术期的护理郑晓艳蔡元如蔡淑华任珍中图分类号:R473文献标识码:Adoi:103969/jissn.16714091201110.018继发性甲状旁腺功能亢进症(简称继发性甲旁亢)在慢性肾衰竭患者中非常常见,表现为循环高甲状旁腺素水平,甲状旁腺组织增生及血清钙,磷代I的紊乱.甲状旁腺素作为一种经典的尿毒症毒素与一系列尿毒症长期并发症的发生密切相关,包括肾性贫血,肾性骨病,血管与心脏瓣膜钙化及其功能改变,免疫紊乱等,这不仅严重影响了维持性血液透析患者的生活质量,甚至成为透析患者死亡的原因之一.由于尿毒症患者钙,磷,PTH,l,25(0H).D;等代谢的复杂性,使治疗继发性甲旁亢的方法多受限制,对于药物治疗效果不佳的继发性甲旁亢患者,甲状旁腺切除术效果确切,日益为临床医师所采用.我科患者接受不同方式的甲状旁腺切除术,经过护理,取得良好效果,现报道如下.1临床资料臼2007年7月至2010年12月,福建省立医院血液净化科6例维持性血液透析患者,均为男性,年龄3954岁,平均(48.23.6)岁;透析龄318年,均(11.81.3)年.l例行甲状旁腺全切术,4例行甲状旁腺次全切除术,1例行甲状旁腺全切除+胸锁乳突肌肉内部分甲状旁腺组织白体移植术.术前原发病:多囊肾1例,高血压肾损害2例,不明原冈的终末期肾病3例.手术前临床表现:其中5例患者出现不同程度的关节疼痛,皮肤瘙痒,并呈进行性加重;2例身材变矮;l例腹部存在钙化包块;1例行经皮乙醇注射治疗无效.所有患者每周均行血液透析2次及血液透析滤过1次,每次4h.2结果术后2例患者骨痛,肌无力,皮肤瘙痒等症状明显缓解,l例患者术前腹部存在钙化包块,半年后钙化包块逐渐缩小并消失.6例患者血清甲状旁腺激素均日jl显下降,经积极治疗精心护理,均未出现相关并发症,治愈出院后转门诊常规维持性血液透析.作单位:350001厦门,福建省立医院血液净化科3围手术期的护理3.1术前护理3.1.1心理护理因长期血液透析,义合并多系统病变,加之手术风险大,患者及家属术前多有焦虑,紧张,担心手术是否成功等心.针对心者的心理状态,加强疾病知识宣教,说明毒症继发性甲状旁脉功能亢进的危害及手术的必要性,Jj=J时介绍手术过程,体贴,关心患者,以减轻和消除良心理情绪,使其以良好的心态接受手术.3.1.2术前准备术前规律透析,术前最后1次透析采用低分子肝素抗凝,以减少丁J术出血L,低分子肝素有生物利用度高,体内半衰期长,出血倾向少等优点.手术时问为透析后24h.3.2术后护理3.2.1严密观察病情变化术后严密观察颈部切口情况,保持引流管通畅.有无出现甲状腺损伤及甲状旁腺功能减退等症状.准确记录出入液,密切监测血压,血电解质,控制输液量.此类患者心肺功能和全身状况差,又有凝血功能障碍倾.术后早期如需血液透析,应采+jl尢肝素技术,以防加重伤u渗血.术后通过与患者交流,注意观察患肖无声音嘶哑,通过关注患者的进水,进食情况,发现有无吞咽和呼吸困难等并发症.若出现进水呛咳,考虑为损伤喉上神经所致,出现声音嘶哑,考虑为损伤喉返神经所致.本组患者均无此并发症.3.2.2低钙血症的观察定期监测血钙术后叮】状旁腺功能不足及骨骼缺钙,使人量钙,磷旧坌骨骼中,易产生低血钙.据报道,甲状旁腺令切术后低钙血症发生率高达72.2%.补钙期问婴监测血生化,加强巡视,若稍有不慎会出现血钙或低血钙.血钙过高呵抑制移植组织生长,过低致口唇麻木和抽搐.低钙血症轻者常表现为U麻木,手足抽搐,重者可发生喉肌隔肌痉挛,仝造成窒息.因此,术后埘低血症的观察己ljL乖中国血液净化2011年lO月第1O卷第l0期ChinaJBloodPurif,October,2011,Vo1.10,No.10要,护士应随时观察患者的临床表现,监测血钙的变化,调整补钙的量和用法.术后72h内,每24h测定离子钙1次,以后每6h测定血清总钙1次.术后根据血钙水平调节,一般3d内离子钙浓度以1.01.1mmolflL,3d后血清总钙维持于2.0mmol/L为宜.5d后血钙平稳,给予迪巧片(迪巧维D钙咀嚼片),罗钙全(活性维生素D3)等口服补钙.血液透析过程亦需监测血钙,发现低血钙及时补钙,可在透析结束前30min缓慢静脉输注10%葡萄糖酸钙l0ml+0.9%氯化钠20ml.透析液的个体化钙浓度透析液钙浓度不是对所有患者都标准化,而是根据不同个体选择不同浓度透析液,制订针对每个患者的”透析液钙处方”,根据患者的血压,耐受性,血钙浓度,及时调整透析液的钙浓度,为患者提供个体化钙浓度的透析液.低血钙的患者使用钙浓度为1.75mmol/L的透析液进行透析,对明显高血压,高钙血症的患者,应当短期使用钙浓度为1.25mmol/L的透析液,血钙稳定后透析时选择钙1.5mmol/L的透析液.透析前准备透析液时严格遵照医嘱执行,治疗中认真做好自我查对及双人查对,避免用错透析液.3.2.3饮食指导术后6h开始进食温,凉流质,半流质饮食.免进食过热的饮食,减少切口部位充血的诱因.给予低盐低磷优质高蛋白饮食,如牛奶,鸡蛋,瘦肉等.磷的每日摄取量限制在800mg以下,而几乎所有食物都含有磷,因此要对食物进行焯水加工,以减少磷的摄入.避免食用含磷高的食物,如蛋黄,全麦面包,猪肝,红小豆,黄豆,绿豆,花生,开心果,杏仁,瓜子,奶粉,乳酪和巧克力等.对于高钙血症患者,给予含钙低的食物,如鸡,中国医药导刊(双月刊)征订启事鸭,萝卜,大葱和马铃薯等.3.2.4注意安全,加强生活护理术后48h内,不便过频活动和交谈,以减少切口内出血.患者术后骨痛症状缓解,但肾性骨病如骨质疏松,骨软化,骨膜炎的改善需要一定时间,术后防止病理性骨折极为重要,向患者及家属做好健康教育,嘱其动作要缓慢,下床活动需有人陪同或搀扶,做好自我防护.4讨论1967年美国的外科医师Ogg首次报道了甲状旁腺全切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进,证明了此种治疗方式的可行性.后来国内文献也相继报道,甲状旁腺切除加移植术是1种有效治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进的方法.继发性甲状旁腺功能亢进患者的骨痛及瘙痒症状全部缓解,肌无力,失眠和纳差症状迅速改善,全身营养状况逐渐恢复,并显着改善肾性贫血,减少红细胞生成素用量,术后各项生化指标也明显好转,生存质量得到进一步提高甲状旁腺全切除术后,其主要并发症为术后短期内发生低钙血症.我们注重使用个体化钙浓度的透析液,根据不同的患者选择不同浓度的透析液,制定针对每位患者的”透析液钙处方”,做到个体化透析.另外输注钙剂要注意,静脉注入钙剂可引起全身灼热,且钙能兴奋心脏,注入过快可导致心律失常,甚至使心搏停止于收缩期,所以一定要缓慢注射,控制输入速度.术后加强钙,磷水平的监测和维持血钙平衡显得尤为重要,及时给予补钙治疗和注重使用个体化钙浓度的透析液可有效的预防低血钙的发生.(收稿日期:20110328)(本文编辑:赵青艺)?消息?本刊刊号:CN114395/R,ISSN10090959,广告经营许可证:京西工商广字第0111号国家食品药品监督管理局主管,国家食品药品监督管理局信息中心主办.2008年为双月刊,大l6开本,80页,每册定价15元,共90元.邮发代号2492.读者可在附近邮局订阅或拨打”lll85”电话订