破伤风假阳性高原因分析.doc

破伤风假阳性高原因分析 关键词 破伤风抗毒素；皮试；假阳性 Key words Tetanus Antitoxin; Skin test; False positive 随着我国经济建设的快速发展,由于机械操作不当或交通事故等因素致使各种安全事故不断上升,随之意外开放性损伤患者也在不断增多。患者损伤后早期的处理方法是清创缝合后行破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人体免疫球蛋白注射。后者效果较好，且能避免发生过敏反应，但其来源较少，价格昂贵，因而TAT仍为预防和治疗破伤风的主要生物制品。TAT是从对破伤风类毒素产生免疫马血清中提取的生物制品，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可出现过敏反应，所以用药前必须作过敏试验。由于各种因素影响，TAT皮试结果假阳性率较高，且有继续增高的趋势，据文献报道破伤风皮试的阳性率为76.1%99%，假阳性率为61.7%75%1。导致患者失去了一次性注射TAT的机会，从而选择脱敏或免疫球蛋白注射，造成身心和经济上的双重损害，另外护理人员的工作量也随之成倍增加。根据近年来护理同行们在此方面的研究，以及笔者临床实践的体会，试对导致TAT皮试结果假阳性率增高的有关因素进行分析，供同行们参考。1 药物因素1.1 注射器对剂量的影响 临床上因注射器无效腔造成配制皮试液的浓度偏高，使皮试假阳性率升高。刘慧萍等2提出，1ml注射器4号针头无效腔容量是0.046 4 0.002 3ml，1ml注射器7号针头无效腔容量是0.066 0.002 6ml。张晓霞等3提出，1ml注射器无效腔残留量是0.08m L。因此，有人建议先抽吸生理盐水，再抽吸TAT，可使0.1 TAT含量为14 U，接近教科书上要求的剂量4。曾玲玲等5提出胰岛素专用注射器无效腔为0.007ml，几乎可以忽略不计，因此是理想的配制皮试液的注射器。1.2 抽吸方法对皮试液浓度、剂量的影响有报道，各厂家生产的TAT都不足1.0 ml6,7。为准确起见，取1支TAT 1500 IU，操作时注意用1mL注射器缓慢抽吸(不存任何气泡)，加生理盐水至1 ml，抽回0.9 ml，至安瓿内部，留0.1 ml，加生理盐水至1 ml，即成所需皮试液150 IU/ ml，的标准剂量。1.3皮试液的剂量及浓度全国高等医药教材基础护理学第4版8对TAT皮内注射的剂量要求为0.1 ml (含15 IU)。张亚琴9研究认为，TAT 最佳皮试剂量及浓度为7.5IU(0.1 ml)，此时不会发生漏诊(假阴性率为0)，误诊率(假阳性率0.55%)比传统15 IU为低，故建议临床应用TAT 皮试剂量为7.5 IU，浓度为75 IU/ ml。我国生产TAT的主要厂家长春、江西、武汉、兰州四家生物制品研究所提供的应用说明书中要求用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml10。笔者认为依据药品说明书中的要求执行更具科学性和法理性。1.4 皮肤消毒剂的选用以往临床上皮试前多采用75%酒精消毒局部皮肤，有的患者出现与酒精消毒面积大小一致的局限性红晕，直径达5厘米左右，观察结果时对结果判定带来很大难度，从而使破伤风抗毒素阳性率升高。现在多采用0.9%碘伏，对皮肤粘膜不着色，无刺激，不影响判断结果，可放心使用。1.5药物质量 TAT属于生物制剂，有效期一般为3年，运输和保存都必须在2-8避光干燥处。如果药物含杂质、过期，或放置在常温下时间过久，均可出现过敏反应。选用质量可靠、信誉好的厂家，药物应放置在专用恒温冰箱内，使用前严格查对。1.6皮试液的配置时间TAT使用前一般保存在2-8的恒温冰箱内。因冷的刺激易使局部皮丘周围红肿扩大。应用时可以从冰箱取出在室温下放置3-5min后再做皮试。2.2 患者因素2.2.1 过敏体质由于外环境的不断改变，过敏体质的人群逐渐增多，更甚者对轻微的划痕都会产生皮肤过敏反应，此类人群应慎用易引起过敏的药物。护士在操作前一定要详细询问患者过敏史。2.2.2 儿童尤其是婴幼儿不宜注射TAT，包括不作皮试；接受主动免疫和完成计划免疫的儿童，在有效期（一般57年）内不用TAT，只需肌内注射0.5ml类毒素。2.2.3 患者体质虚弱、空腹、饥饿、紧张过度等，可能会引起的应激性反应，护士应严格区分，正确判断皮试结果。2.2.4 患者及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史者，慎用破伤风抗毒素。112.2.5饮酒后注射及含有兴奋剂的药物应用患者饮酒后机体处于一种兴奋状态，血液循环加快，另一方面破伤风抗毒素含有大量异体蛋白质，加之“双硫醒”样作用，使饮酒者体内乙醇代谢物乙醛蓄积，易于导致过敏12。2.2.6年龄差异 破伤风抗毒素制剂含有大量异体蛋白质，蛋白质含量远远多于组织液中的蛋白质，其胶体渗透压高于组织液中的胶体渗透压，所以在皮内注射过程中，可迅速吸引组织液中的水分进入皮丘内，致使皮丘过大，造成吸收困难，20min后观察，注射局部硬结大，假阳性率高。这一现象的发生，有明显的年龄差异，青壮年和儿童(小于40岁)阳性率最高，而中老年患者阳性率略高，60岁以上的老年人，阳性率降至20。这是因为青壮年和儿童皮肤弹性好，组织液非常饱满，进入皮丘内的水分多，而年龄越大，皮肤弹性越差，组织干瘪，进入皮丘内的水分少，甚至没有。3 护士因素3.1 医患双方自我保护意识的增强由于医患纠纷日益增多，护士工作变得异常“小心”，在观察皮试结果时，只要硬结、红晕变大，即判断为阳性进行脱敏注射，从而给患者增加了不必要的痛苦。 3.2皮试部位的选择传统皮试部位为前臂内侧，神经末梢分布较多，进针与皮纹方向垂直，使皮纹产生机械断裂损伤，加上药液逆流阻力，易产生撕裂样疼痛，引起假阳性反应。腕横纹上3横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位，注射时采用与皮纹平行进针法，机械损伤性小，注射药时无阻力，病人多数感觉微痛或无痛，从而可以有效地防止假阳性的发生13。有研究报道，因疾病不能在常用部位做皮试的病人，分别选取左右锁骨中点与胸骨连线三角区域、下肢小腿内侧、下肢大腿内侧、上肢上臂内侧等部位按常规做皮试，在皮试结果的判定上是无差异的14。3.3 进针深度皮试注射部位在表皮与真皮之间，深浅不易掌握，进针过深，皮丘不明显而注入药液也过多，皮下呈广泛凸起，而被误认为阳性。进针过浅，导致穿刺失败，影响结果的同时也增加患者疼痛。3.4皮试结果的最佳观察时间教科书上的皮试观察时间为20 min.上述四家TAT生产厂家均规定为30min。通过临床观察发现TAT皮试后15 min的反应最为强烈，假阳性率最高，延时观察1015 min，假阳性率明显降低，延时观察法既经济、实用，又科学、安全，值得推广15。3.5惯性作用青霉素的主要不良反应是过敏性休克，如果抢救不及时会危及生命，所以对青霉素皮试液的配置及皮试结果一再强调，临床医护人员会对其他药物皮试的阳性判断结果与青霉素进行比较记忆16。特别是那些不经常使用TAT的科室，久而久之，容易混淆二者的阳性结果判断标准。同时由于医学教材的滞后性，一些被认为不合临床实际的操作方法仍在被一届届护理系学生学习、掌握。护理管理者应及时发现问题，利用晨会、护理讲座等机会讲解有关知识，强化护理人员的记忆。3.6管理因素关于TAT皮试的配制方法，上述四家生产厂家现用的说明书中已做有关介绍，和临床上实际应用的操作方法出入较大。护理管理者应和药剂部门保持良好的沟通，学习有关药学方面的新知识，定期查看各种药品说明书，及时更新知识储备，不断改进工作流程，使各项工作跟进时代的发展。4 小结 TAT在临床上应用广泛，由于多因素作用，假阳性率居高不下，不仅增加了患者的身心痛苦和经济负担，甚至也埋下了安全隐患。在临床实践中应采取有效的对策，尽量避免假阳性的出现，使TAT的利用价值得到充分发挥，也为患者的生命安全筑起了一道屏障。同时笔者认为在临床实践中善于发现、总结问题，不断进行知识的传承和更新，应为一名合格的护理人员应具备的综合素质之一。 参考文献 1 郑 艳，涂素华，王 玲，等.空针死腔对TAT皮试结果影响的临床观察J.护士进修杂志，2003，18（4）：379.2 刘慧萍，武惠萍，郭会萍.一次性小剂量注射器无效腔容量的探讨J.家庭护士，2006，4(5B):2829.3 张晓霞，梁远娣，王晓莉.注射器死腔残留量测量及其临床意义J.护士进修杂志，2005，20(9)：845846.44 王军.两种配制破伤风抗毒素皮试方法的比较观察J.医学信息，2009，22(12):29692970.5 曾玲玲，龚斌.胰岛素专用注射器用于贵重药物皮下注射的探讨J.实用护理杂志，2003，19(9):57.6 顾美华.破伤风抗毒素皮试液配制方法对皮试结果判断的影响J.全科护理，2009，7(3A)：582.7 余佳，陈琼枝.破伤风抗毒素皮试液浓度与皮试结果的临床与体会J.当代护士，2008(2):8283.8 李小寒，尚小梅.基础护理学M.第四版。北京：人民卫生出版社，2010：2789 张亚琴.四种破伤风抗毒素皮试液的比较分析J.实用医技杂志，2006，13(4):614615.10国家药品监督管理局.破伤风抗毒素使用说明书EB/OL. （2008-03-05）2014-05-20. /swsms/11.htm11 石慧，袁春风，梅静.影响破伤风抗毒素皮试结果原因的探讨J.吉林医学，2009,30（24）：3188-3189 12冯 莉.饮酒时间对破伤风抗毒素皮试影响的临床观察J.护理研究，2007，46（9）：816.13 康胜南，王甲.关于减轻青霉素过皮试验引起疼痛的探讨J.实用护理杂志，1995，11(3)：3.14 彭完全，王修卓.药物皮试部位的选择应用研究J.中医临床研究，2009，24(2):99100.15 郑昌炼.避免破伤风抗毒素皮试结果假阳性的探讨J.河北医学，2005,8（10）：59-6116 黎孔珍.破伤风抗毒素皮试假阳性结果的预防和护理对策J.实用医技杂志，2010,17（1）：92-93 关于TAT皮试假阳性的临床探讨教科书对皮试结果的判断只有阴性和阳性两种，而对假阳性无明显划分界限。许颖等15总结出假阳性的判断标准：皮丘无增大，周围红晕大于1 cm，并有密集小红点; 皮丘增大、较硬，周围红晕大于1 cm; 皮丘增大、较硬，周围有细小伪足;并针对假阳性病人设计了“延时观察法”。黎孔琼16认为，病人精神紧张、小儿特殊生理特点、护士的惯性思维、操作技术不熟练、皮试液浓度过高、注射针头及注射量的影响、局部皮肤消毒剂、皮试液的配制时间、药物质量等都可使TAT皮试假阳性率增高。对于饮酒后需注射TAT的病人最好在受伤后的24 h内距饮酒时间越长越好，这样既可减少因乙醇作用引起TAT皮试假阳性率，同时也能降低病人对乙醇的敏感度17。袁春凤等18认为，取消皮肤消毒直接进行药物过敏试验的方法，明显降低了因消毒剂消毒引起的皮试假阳性。6 关于TAT脱敏及破伤风免疫球蛋白(TIG)的应用王凌云等19对436例病人采用3次脱敏注射法，未发生变态反应。注射及观察所需时间约60 min，较常规脱敏注射所需时间(80 min)缩短20 min。根据皮试结果决定TAT脱敏注射次数。崔晓淑等20认为，阴性及局部红晕3 cm，边缘较规则，无硬结及主诉症状，可一次将余液全量肌内注射观察20 min。根据阳性程度不同，将余液稀释成5 mL，分2次或3次注射，阳性程度最高者，将余液稀释成10 mL，分4次注射，无一例发生变态反应。TAT皮试阳性者采用脱敏注射发生变态反应给病人带来不同程度的痛苦与伤害风险较大，佟孝杰等21认为，人破伤风免疫球蛋白为人体血液制品，高效安全，对于过敏体质及老弱病人、皮试阳性病人使用应是最佳选择。7 注意事项注射TAT前必须进行过敏试验，以确定个体对药物的反应。在临床实践中使用TAT 应注意以下几点。皮试前要备好急救药品和抢救器材，护士应熟练掌握救治技术，便于病人发生意外时能及时抢救。注射前询问过敏史。做TAT 皮试前要详细询问有无过敏史，有无TAT 注射史，对曾注射过TAT 病人及药物过敏者，使用TAT要慎重。皮试前执行告知制度。潘燕22报道，运用告知书结合口头讲解，使病人充分了解TA T 皮试、注射及脱敏注射时可能出现的变态反应及医生采取的应急抢救措施，减少了医患纠纷，是值得提倡的办法。皮试阳性者，应行常规脱敏注射;皮试阴性者，可将所需剂量一次肌内注射;注射完毕均需观察20 min，无反应才可离去。儿童尤其是婴幼儿不宜注射TAT，包括不做皮内试验，接受主动免疫和完成计划免疫(其中有破伤风自动免疫注射)的儿童，在有效期(一般5年7年)不用注射TAT。总之，TAT皮试有关问题尚在继续研究之中，一些相关的问题亟待规范化。虽然TAT变态反应率较低，但医护人员还应严密观察，防止意外事故发生。【参考文献】 1郑 艳，涂素华，王 玲，等.空针死腔对TAT皮试结果影响的临床观察J.护士进修杂志，2003，18（4）：379.2 刘慧萍，武惠萍，郭会萍.一次性小剂量注射器无效腔容量的探讨J.家庭护士，2006，4(5B):2829.3 张晓霞，梁远娣，王晓莉.注射器死腔残留量测量及其临床意义J.护士进修杂志，2005，20(9)：845846.4 王军.两种配制破伤风抗毒素皮试方法的比较观察J.医学信息，2009，22(12):29692970.5 曾玲玲，龚斌.胰岛素专用注射器用于贵重药物皮下注射的探讨J.实用护理杂志，2003，19(9):57.6 顾美华.破伤风抗毒素皮试液配制方法对皮试结果判断的影响J.全科护理，2009，7(3A)：582.7 余佳，陈琼枝.破伤风抗毒素皮试液浓度与皮试结果的临床观察与体会J.当代护士，2008(2):8283.8 陈维英.基础护理学M.第3版.南京：江苏科学技术出版社，1997：177.9 张亚琴.四种破伤风抗毒素皮试液的比较分析J.实用医技杂志，2006，13(4):614615.10 黄秀华,粱秀萍,黄艳萍.破伤风抗毒素皮试液含量与皮试结果阳性关系的研究J.中国现代药物应用，2007，1(7):47.11 康胜南，王甲.关于减轻青霉素过皮试验