儿童哮喘的规范化诊断与治疗.doc

儿童哮喘的规范化诊断与治疗上海交通大学附属第一人民医院儿科（200080） 洪建国哮喘是一种由多种因素引起的异质性疾病，儿童期哮喘的临床表现不一，疾病进程的差异较大。因此可以将哮喘看作是一种具有相似的咳嗽、喘息、气急和胸闷表现，而临床表型（phenotype）不同的临床综合征。定义支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。诊断标准（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效b2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数阳性：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性细胞4；（3）与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。咳嗽变异性哮喘的诊断（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上14项为诊断基本条件。哮喘诊断和病情监测评估的相关检查（一）肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1 正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测12周）20%均有助于确诊哮喘。（二）过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。（三）气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。儿童哮喘的分期和分级根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级，根据严重度决定初始治疗方案，治疗过程中根据控制水平调整治疗强度。表1 儿童哮喘严重程度分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（5岁者适用）急性发作（需使用全身激素治疗）2天/周，但非每日有症状12次/月2天/周，但非每天使用轻微受限6个月内2次，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续（第3级）每天有症状34次/月每天使用部分受限重度持续（第4级）每天持续有症状1次/周每天多次使用严重受限5岁间歇状态（第1级）2天/周，发作间歇无症状2次/月2天/周无FEV1 或PEF正常预计值的80， PEF或FEV1变异率2天/周，但非每天有症状34次/月2天/周，但非每天使用轻微受限FEV1 或PEF正常预计值的80，PEF或FEV1变异率20%302次/年，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续（第3级）每天有症状1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1 或PEF30注：（1）评估过去24周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。 表2 儿童哮喘控制水平分级控制程度日间症状夜间症状憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（5岁者适用）定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无（或2天/周）无无（或2次/周）无正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件01次/年部分控制2天/周或2天/周但多次出现有2次/周有3次/年注：（1）评估过去24周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。表3 哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在80%6080%60%或治疗效应维持2h88，可能有紫绀 呼吸衰竭PaCO2（kPa）695929590%92%90%注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限： 2月， 60/min；212月， 50/min；15岁， 40/min；68岁， 30/min；（2）正常儿童脉率上限：212月，160/min；2岁，120/min；8岁，110/min；（3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。防治原则坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。每13个月审核一次治疗方案，如哮喘控制, 并维持至少3个月，治疗方案降级，如部分控制,考虑升级治疗以达到控制，如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。图1 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 降 级 治疗级别 升 级严重度分级第1级第2级第3级第4级第5级非药物干预哮喘防治教育、环境控制应急药物按需使用速效2受体激动剂控制药物一般不需要选用下列一种：l 低剂量吸入糖皮质激素（ICS）l 白三烯受体拮抗剂（LTRA）选用下列一种：l 低剂量ICS加LABAl 中高剂量ICSl 低剂量ICS加LTRAl 低剂量ICS加缓释茶碱选用下列一种：l 中高剂量ICS加LABAl 中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱l 中高剂量ICS/LABA 加LTRA或缓释茶碱选用下列一种：l 中高剂量ICS/LABA加LTRA和/或缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素l 中高剂量ICS/LABA加LTRA和/或缓释茶碱加抗IgE治疗* *抗IgE治疗适用于12岁儿童。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。图2 95%12h内疗效不完全病史：高危患儿体格检查：轻至中度症状PEF70%血氧饱和度无改善1h内疗效差病史：高危患儿体格检查：重度症状、嗜睡、烦躁、意识模糊PEF6kPaPaO28kPa（吸空气时）中度发作PEF达预计值或个人最佳值的60%80%体格检查：中度症状，辅助呼吸肌活动和三凹征治疗 氧疗每1-4小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下，继续治疗13h重度发作病史：高危患儿体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明