高血压患者合并高尿酸血症的对策

1 李汉冲简介 南京医科大学内科学教授血液内科 肿瘤内科 免疫内科主任医师 2 内容摘要 高血压的概述高血压合并高尿酸血症简介高血压合并高尿酸血症的防治氯沙坦的特点对控制血压的新认识 3 一 高血压概述 4 高血压为国人第一杀手 全球高血压患者超过10亿人 我国目前过2 6亿人 死亡原因前三位的疾病 心脏病 恶性肿瘤 脑血管病 有两个和高血压密切相关 高患病率 高致残率 高死亡率让高血压成为中国人健康的 第一杀手 5 患病率高 最新中国心血管病年报显示 目前我国高血压人群已超过2 6亿 高血压在成人中的发病率为20 儿童患高血压的比例也在逐年提高 其中继发性高血压占到60 80 6 致死率高 临床统计 高血压患者死于脑溢血占41 冠心病占42 心力衰竭占28 肾衰竭占12 每年死于高血压和心血管病的患者占总死亡人数的41 每年200万人死亡与高血压有关 7 至残率高 我国每年新发中风患者200万其中2 3致死或至残现有中风患者700万 8 9 心脑血管疾病每5秒便会夺去一个中国人的生命 10 11 一 如何测血压 12 12 12 12 查血压计 安置被检者肘部位置正确 先检查水银柱是否在 0 点 被检者肘部置于心脏同一水平 卧位 坐位 13 13 13 13 血压计气袖中央位于肱动脉表面 气袖均匀紧贴皮肤 松紧度适宜 缠于上臂 充气皮管向上 向下均可 其下缘在肘窝以上约2 3cm 14 14 14 14 听诊器胸件 或称体件 放置部位正确 胸件置于肘横纹上肱动脉搏动处 塞在气袖下不得分 15 15 15 15 测量过程流畅 向气袖内充气 边充气边听诊至肱动脉搏动声消失 水银柱再升高30mmHg后 缓慢放气 水银柱下降速度约为2 3mmHg 秒 双眼平视观察汞柱 根据听诊和汞柱位置先报收缩压 后报舒张压 考官复測收缩压差10mmHg 舒张压差5mmHg扣2分 16 二 什么是高血压 17 17 17 17 年龄在18岁以上成人 采用标准测量方法 至少3次非同日血压达到或超过140 90mmHg 或仅舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压 收缩压达到或超过140mmHg为收缩期高血压 18 多数人血压有明显的昼夜节律 一般白天血压有两个峰值 即上午6 10时 下午3 6时 两个低谷 中午 凌晨1 2时最低 在这两个峰时测血压可以了解一天中血压的最高点 以免遗漏高血压诊断 收缩压而不是舒张压随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 随着收缩压的升高 冠心病的危险性增加 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 高血压患者的收缩压控制率低 LapuertaP L ItalienG AmJHypertens 1999 12 92A 22 三 脉压的概念 23 脉压大于40mmHg为脉压增大 见于甲亢 主动脉瓣关闭不全 24 脉压小于30mmHg为脉压减小 见于主动脉瓣狭窄 心包积液及严重衰竭 伴高脉压者 58mmHg 脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子 其预测作用大于SBP和DBP 脉压大的心脑血管病危险BenetosA etal JHypert1999 17 Suppl S21 脉压大的危险 心力衰竭 平均年龄为77 9岁 有高血压 糖尿病 房颤 瓣膜病 冠心病 无心衰 CHF n 1621 随访3 8年脉压每升高10mmHg CHF的危险升高14 高脉压者 67mmHg 发生CHF的危险高于低脉压者 54mmHg 55 脉压的预测作用强于SBP 并独立于DBP 27 四 两上肢血压差异问题 28 双上肢BP差异 一般右上肢高于左上肢 其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉 而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉 由于能量消耗 右侧BP比左侧高 29 提问 有一病人 多次测得两上肢血压 收缩压 差超过10mmHg 问多见于何种病 举两个病 30 30 30 30 多见于多发性大动脉炎 1分 或先天性的动脉畸形 1分 31 五 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南2010修订版 32 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南2010修订版 收缩压 mmHg 舒张 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 33 六 高血压治疗目标 34 高血压治疗目标 一般高血压人群血压 140 90mmHg老年高血压患者血压 150 90mmHg糖尿病及肾病患者血压 130 80mmHg 35 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 采用合理膳食 限制钠盐每人每日 克 减少脂肪占总热量的 以下 增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动 3 5次 周 20 60分钟 次保持心理平衡戒烟 36 药物治疗的原则 小剂量开始 单药治疗从小剂量开始 未能达到理想血压时 增加至足量 合理联用 单药治疗效果不满意时 可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗 最大程度的降低血压 将不良反应减至最低 37 选择长效降压药 最好使用药效持续时间长 24h 的药物 减少血压波动对心 脑 肾的损害 38 避免频繁换药 如血压控制稳定 病人耐受性较好 就不要随便更换降压药 39 走出高血压病用药误区 常见的几种高血压病治疗的误区 1 凭自我感觉服药 患者平时不测血压 仅凭自我感觉服药 这种不测血压地盲目服药 不仅不能稳定控制血压 还可使病情恶化 并诱发心脑血管疾病 40 2 降压过快 较强的降压药 以使血压在短时间内大幅度下降 但如果降压过快可导致大脑供血不足 并会引发脑梗塞等严重后果 41 3 不坚持服药 有些高血压患者经药物治疗一段时间 症状好转 血压降至正常后 便认为高血压已经 治愈 而自行停药 结果时间不长血压又升高了 于是不得不再用药降压 这种血压降低 升高 再降低 再升高的反复过程对人体的危害很大 不仅能促使病情恶化 而且还会导致机体产生耐药性 不利于进一步治疗 走出高血压病用药误区 42 4 不按医嘱服药 高血压按其病情及其它器官的损害情况可分为三期 各期高血压的治疗用药都有所不同 有些人患高血压病后 不按医嘱服药 而是按照别的治疗高血压的处方用药 或者偏信广告中的一些药物 这样 势必出现治不对症 药不对病的情况而延误疾病的治疗 所以 为了有效地控制血压 减少并发症 高血压患者在用药治疗时 必须严格遵照医嘱并在医生的指导下正确用药 走出高血压病用药误区 43 走出高血压病用药误区 5 以一次检查确定病情轻重 正确的做法是自己买个血压计 每天测量血压 掌握自己血压波动的规律性 44 一般情况下 老年高血压患者要1个月去医院复查1次血压 把1个月内的病情如实地通报给医生 以便及时有效地进行治疗 45 一 个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素 病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案高血压病患者中半数以上有合并症 老年患者尤然 可达75 80 遵循个体化用药原则 年龄 血生化改变 靶器官损害程度 血压水平 合并症等 有着重要的临床意义 降压药物的选择 46 二 持之以恒 平稳降压高血压的产生受诸多因素影响 目前对其的治疗均为对症治疗 故一般需长期 甚至终身服药 47 三 综合治疗 控制危险因素高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素 因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预 综合控制各种危险因素 减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益 48 影响高血压病预后并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心血管疾病 心肌梗死 心绞痛 冠脉血运重建 心力衰竭 肾脏病变 糖尿病性肾病 血肌酐男 133 女 124mmol L 蛋白尿 300mg 24h 周围血管疾病高度视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿 49 二 高血压合并高尿酸血症简介 50 一 什么是高尿酸血症 51 高尿酸血症与痛风 高尿酸血症 hyperuricemia 与痛风 gout 是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病 但痛风发病有明显的异质性 除高尿酸血症外可表现为急性关节炎 痛风石 慢性关节炎 关节畸形 慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石 高尿酸血症患者只有出现上述临床表现时 才称之为痛风 内科学第七版P830 52 作为嘌呤代谢的终产物 尿酸 uricacid 主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来 人体中尿酸80 来源于内源性瞟呤代谢 而来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物仅占20 53 男性和绝经后女性血尿酸 420 mol L 7 0mg d1 绝经前女性 350 mol L 5 8mg d1 可诊断为高尿酸血症 54 二 高血压合并高尿酸血症 55 1 高血压合并高尿酸血症简介 原发性高血压患者中 高尿酸血症的患病率在30 35 尤其是未经治疗的高血压患者 血尿酸增高可高达约58 56 慢性肾脏疾病 CKD 在全球发病率呈增加趋势 已经成为继心脑血管疾病 糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病 高尿酸血症是CKD的并发症之一 57 血尿酸水平每增加1mg dl 发生高血压的危险就增加23 男性血尿酸水平提高3mg dl 发展为高血压的可能性为87 58 基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预报因子 59 国内由中科院阜外医院的流行病学研究显示 收缩压 舒张压水平均与高尿酸呈极度显著正相关 尤其是舒张压升高与血尿酸水平直接相关 60 高血压高尿酸血症 61 2 血尿酸水平升高导致高血压的机制 62 血尿酸水平升高导致高血压的机制 血清高尿酸水平刺激肾素分泌引起肾素 血管紧张素激活抑制NO合酶引发动脉平滑肌细胞增殖而导致高血压 63 尿酸还可激活血小板5 羟色胺 ADP等血管活性物质释放增多 破坏血管内皮细胞而加速脂质沉积 同时血尿酸增高还可促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化 促进氧自由基产生增加 并促进血小板的黏附和聚集 64 尿酸在血液中的物理溶解度很低 当发生高尿酸血症时 尿酸盐微结晶容易析出而沉积于血管壁 直接损伤血管内膜 引起内膜炎症反应 触发动脉粥样硬化 65 高尿酸通过胰岛素抵抗而致血循环中内皮素增高 而内皮素又可致血管内皮功能改变 外周阻力增加 导致高血压 66 3 高血压致高尿酸的发病机制 67 高血压致高尿酸的发病机制 肾血流动力学紊乱 高血压患者肾血管阻力增加 高血压患者多见微量白蛋白尿 而后者与血尿酸增高有明显相关 高血压患者伴有严重肾脏和全身血管损害者 血尿酸增高更为显著 伴有家族性高尿酸血症肾病者 肾血流动力学异常先于尿酸代谢失常的出现 68 高血压致高尿酸的发病机制 微血管病变 高血压患者由于微血管病变导致组织缺氧 抑制离子交换转运系统 使肾小管分泌尿酸被抑制而导致高尿酸血症 69 高血压致高尿酸的发病机制 3 胰岛素抵抗 长期高血压可能存在胰岛素抵抗 发生继发性高胰岛素血症 增高的胰岛素可影响尿酸的排泄 使尿酸升高 70 高血压致高尿酸的发病机制 4 高血压患者采用利尿剂 特别是与噻嗪类和袢利尿剂治疗 血容量减少 尿酸重吸收增加 71 高血压致高尿酸的发病机制 5 肾灌注不足 长期高血压可导致肾灌注不足 促发良性肾小球动脉硬化 肾小管因缺氧而导致此部位的乳酸生成增加 而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用 使尿酸排除减少 造成尿酸潴留 进而引起高尿酸血症 72 三 高尿酸合并高血压的危害 73 高尿酸合并高血压的危害 多项研究证实 合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管事件的危险性也增加 有报道其发生心脑血管事件的危险为尿酸水平正常患者的3 5倍 尿酸每增加50umol L 心血管死亡危险增加14 74 NHANESIII研究显示 血尿酸水平 357umol L 6mg dl 是冠心病的独立危险因素 血尿酸水平 417umol L 7mg dl 是脑卒中的独立危险因素 75 四 高血压合并高尿酸血症与慢性肾病 CKD 的关系 76 仅供医学药学专业人士阅读 高血压显著增加CKD的发病率 非高血压的患者 高血压的患者 ShanY etal Nephrology2010 15 354 361 77 仅供医学药学专业人士阅读 RAAS激活是高血压与CKD伴发的主要原因 高血压 肾脏损害 RAAS系统激活 陈香美等 中华肾脏病杂志2005 21 563 565 张婧等 中国血液净化2010 9 103 105 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 78 CKD持续进展直至终末期肾衰 79 2013ESH ESC指南血压危险分层 80 痛风性肾病起病隐匿 早期仅有间歇性蛋白尿 随着病情的发展而呈持续性 伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多 晚期可发生肾功能不全 表现水肿 高血压 血尿素氮和肌酐升高 少数患者表现为急性肾衰竭 81 CKD ESRD CVD CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁 HostetterT NEnglJMed 2004 351 1344 6 82 五 高尿酸血症的防治1h 83 在中国医师协会心血管内科医师分会组织起草的 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识 草案 指出理想的血尿酸浓度应控制在6mg dl以下 84 1 改变生活方式 1 控制饮食总热量 限制饮酒和高嘌呤食物 如心 肝 肾等 的大量摄入 85 2 大量饮水 每天饮水2000rnl以上以增加尿酸的排泄 86 3 避免诱发因素和积极治疗相关疾病等 87 2 药物治疗 目的是使血尿酸维持正常水平 88 对于高尿酸血症合并心血管危险因素并且血尿酸 471umol L的患者以及无合并症但血尿酸值 530umol L的患者 应接受降尿酸药物的治疗 89 高血压合并高尿酸血症的病人可在医生的指导下服用促进尿酸排泄的药物 如果病人已经合并有痛风 则还应针对痛风进行治疗 90 1 排尿酸药 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 从而增加尿酸的排泄 降低尿酸水平 适合肾功能良好者 当内生肌酐清除率 30ml min时无效 已有尿酸盐结石形成 或每日尿排出尿酸盐 3 57mmol 600mg 时不宜使用 用药期间应多饮水 并服碳酸氢钠3 6g d 剂量应从小剂量开始逐步递增 91 常用药物 苯溴马隆 benzbr omarone 25 lOOmg d 成人每次口服50mg 1片 每日一次 早餐后服用 该药的不良反应轻 一般不影响肝肾功能 少数有胃肠道反应 过敏性皮炎 发热少见 用药1 3周检查血清尿酸浓度 内科学第7版 92 丙磺舒 probenecid 羧苯磺胺 初始剂量为0 25g 每日2次 两周后可逐渐增加剂量 最大剂量不超过2g d 约5 的患者可出现皮疹 发热 胃肠道刺激等不良反应 内科学第7版 93 苯磺唑酮 又名 硫氧唑酮 苯磺保泰松 磺胺吡啶二酮 磺吡宗 Sulfinpyrazonum Anturane 作用 本品为保泰松的衍生物 具有强力抑制肾小管对尿酸的重吸收的作用 从而促进尿酸的排泄 一次服药作用持续10小时 适用于慢性痛风 痛风性关节炎 用法 0 1 0 2g 次 2 4次 日 本品有较强的抗血小板凝集和粘附作用 常用于缺血性心脏病 脑血管疾病 还可以防止瓣膜性心脏病的动脉栓塞并发症 用于血液透析的病人 可预防血栓的发生 临床用于预防心肌梗塞后的复发疗效良好 用法 每次0 2g 每日4次 连服数月 不良反应及注意点 同丙磺舒 能抑制造血功能 长期应用时应定期检查血象 剂型 片剂 0 1g 第七版内科学无此药 94 高血压合并高尿酸的防治 2 抑制尿酸生成药物 别嘌呤醇 通过抑制黄嘌呤氧化酶 使尿酸的生成减少 适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者 每次l00mg 每日2 4次 最大剂量600mg d 待血尿酸降至360umol L以下 可减量至最小剂量或别嘌呤醇缓释片250mg d 不良反应有胃肠道刺激 皮疹 发热 肝损害 骨髓抑制等 肾功能不全者剂量减半 95 3 碱性药物 碳酸氢钠可碱化尿液 使尿酸不易在尿中积聚形成结晶 成人口服3 6g d 长期大量服用可致代谢性碱中毒 并因钠负荷过高致水肿 96 高血压合并高尿酸的防治 3 高血压合并高尿酸血症的病人不宜使用噻嗪类利尿剂及水杨酸类药物治疗 常用的噻嗪类利尿药有双氢克尿塞 氯噻嗪等 常用的水杨酸类药有阿司匹林 乙酰水杨酸 赖氨匹林等 97 高血压合并高尿酸的防治 4 高血压及高尿酸血症均可损害肾脏 因此 高血压合并高尿酸血症的病人在选用降压药时 应使用对肾脏有保护作用的药物 对肾脏有保护作用的降压药有血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂ACEI ARB等 血管紧张素转换酶抑制剂包括卡托普利 巯甲丙普酸 依那普利 西拉普利 培垛普利等 血管紧张素 受体拮抗剂包括氯沙坦 缬沙坦等 98 据报道 氯沙坦是目前唯一的一种既能降低血压又能降低血尿酸水平的药物 并且氯沙坦的降压作用持久 平稳 它对心 脑 肾等脏器均有保护作用 因此 氯沙坦是高血压合并高尿酸血症病人的首选降压药 99 高血压合并高尿酸的防治 既往研究显示利尿剂和 受体阻滞剂可能增加尿酸水平 但对于钙离子拮抗剂 ACEI ARB类药物报道不一 曾有报道血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦有助于降低血尿酸水平 其他的ARB是否同样不清楚 100 2012年1月英国医学杂志发表的一项研究报道提示 钙离子拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦具有降低血尿酸作用 而利尿剂 受体阻滞剂 ACEI以及除了氯沙坦之外的其他ARB类药物则显示增加血尿酸水平 101 六 氯沙坦钾讨论 102 病例报告 一般信息 廖 男38岁工人主诉 发现血肌酐升高5个月 现病史 5个月前常规查体时发现血肌酐231umol L 尿蛋白3 潜血1 肾脏超声 左肾82 38mm 右肾75 38mm 当地医院诊断为慢性肾小球肾炎 肾功能不全 给予口服肾衰宁胶囊 复方丹参片及中药制剂治疗 病情相对平稳 入院前10天在宁远县医院复查尿蛋白3 尿潜血3 肌酐256umol L 尿素氮13 37mmol L 为求进一步诊治来院 103 肾脏B超的正常值为 左肾长径8 1 11厘米 横径5 5 7厘米 厚度4 5厘米 右肾长径7 9 10 5厘米 横径5 5 7厘米 厚度4 5厘米 104 病例报告 既往史 高血压病史1年 血压最高180 100mmHg 曾间断服用卡托普利 复方利血平 厄贝沙坦胶囊等药物 血压控制130 90mmHg左右 否认家族遗传史 105 病例报告 体格检查血压 162 97mmHg精神可 眼睑无浮肿 睑结膜略苍白 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心率96次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 未闻及血管杂音 双下肢无水肿 106 病例报告 实验室检查血生化 BUN9 7mmol LCr286umol LUA491umol L尿蛋白定量 1956mg 24h血常规 HGB95g L 107 病例报告 辅助检查眼底检查 正常 B超显示 双肾弥漫性病变伴轻度萎缩 同位素肾图显示 双肾位置 形态及大小未见明显异常 双肾血流灌注减低 肾小球滤过率 GFR 31 5ml min左肾 14 7ml min 右肾 16 8ml min 108 病例报告 临床诊断1 慢性肾小球肾炎2 慢性肾脏病3期肾性贫血3 高血压3级极高危4 高尿酸血症 109 控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的手段 降低血压降低蛋白尿 治疗靶点 降低ESRD危险降低心血管并发症 最终目标 110 CKD 3期的诊治要点是评价和治疗并发症 1 CKD患者血压控制目标 24小时尿蛋白 1g d 血压应控制在130 80mmHg以下24小时尿蛋白 1g d 则血压应控制在125 75mmHg以下该患者24小时尿蛋白定量为 1956mg 24h2 控制蛋白尿 0 5g 24h3 积极纠正贫血 钙磷代谢紊乱 111 治疗方案 1 生活方式的改变低盐 低蛋白饮食平均每日每公斤体重能量和蛋白质摄入 DEI DPI DPI0 6 0 75g kg d DEI35kcal kg d 112 治疗方案 2药物治疗氯沙坦钾片100mg Qd苯磺酸氨氯地平5mg Bid复方酮酸片3 15gTid叶酸片10mgTid琥珀酸亚铁片0 1Bid 113 治疗结果 114 仅供医学药学专业人士阅读 高血压伴CKD患者的降压治疗 目标血压 130 80mmHg首选药物 ARB ACEI 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 115 ARB在CKD治疗中具有明确地位与作用 116 血压与基线的变化 mmHg 氯沙坦钾50 100mg n 2217 厄贝沙坦150 300mg n 610 缬沙坦80 160mg n 855 坎地沙坦8 32mg n 593 替米沙坦20 160mg n 442 Conlin PR JClinHypertens2000 2 253 257 Eprosartan400 1200mg n 441 各组间收缩压和舒张压均无显著性差异 P NS 荟萃分析51项临床研究证实 氯沙坦钾强效降压从未被超越 117 RENAAL研究证实氯沙坦持续显著降低蛋白尿 月 蛋白尿与基线的变化 0 12 24 36 48 60 40 20 0 20 40 35 P 0 001 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 118 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 P CT L CT 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 BrennerBMetalNewEnglJMed2001 345 12 861 86 28 P 0 002 RENAAL研究 氯沙坦可更显著降低终末期肾脏病 ESRD 危险 ESRD发生率 119 缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦糖尿病肾病微量白蛋白尿 无大量蛋白尿 无无显著性差异 ESRD硬终点 无无显著性差异 无非糖尿病肾病微量白蛋白尿 无无无蛋白尿 无无无ESRD硬终点 无无无 比较大型临床试验显示 氯沙坦既有降低蛋白尿的证据又有明确降低终末期肾脏病 Endstagerenaldisease ESRD 的证据氯沙坦是唯一一个经大型临床实验证实的可显著降低ESRD危险的ARB 120 121 日本人群中 使用氯沙坦钾治疗可显著降低尿酸水平 J HEALTH研究 基线时血清尿酸高于7mg dl 420um l 的患者 即使未用降尿酸药物 尿酸水平降低1 3 78um l mg dl HiroakiNaritomi etal HypertensRes2007 30 807 814 7 0 用药 854 533 542 465 417 646 265 0 6 12 24 36 48 60 月 1310 711 729 581 514 646 317 7 0 10524 5386 6015 5107 4613 646 2941 7 0 不用药 平均血清尿酸水平 mg dL 0 2 4 6 8 10 基线时尿酸水平 7 0 且采用降低尿酸的药物 7 0 基线时尿酸水平 7 0 且用氯沙坦钾 基线时尿酸水平 7 0 122 氯沙坦 具有独特的降低尿酸的作用 自基线的变化 mol L 0 040 020 0 02 0 04 0 06 0 08 P 0 01 氯沙坦 氯沙坦缬沙坦 RaynerBL etal AJH2006 19 208 213 59例高血压患者 入选时血尿酸水平 7mg dL 随机接受氯沙坦50 100mg或缬沙坦8 16mg治疗24周 检测两种药物对于血尿酸水平的影响 32例高血压患者 随机接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治疗1个月 检测两种药物对于血尿酸水平的影响 Hamada1T etal AmJHypertens2008 xx xxx xxx 自基线的变化 mg dL 0 40 20 0 2 0 4 0 6 0 8 氯沙坦 氯沙坦坎地沙坦 123 氯沙坦 具有独特的降低尿酸的作用 DangA etal JHumHyper2006 20 45 50 8 氯沙坦厄贝沙坦 周 700 600 500 400 300 200 0 基线 4 n 351 伴高尿酸血症的中国高血压患者 血清尿酸 mol L P 0 001 P 0 001 124 药理学课本对于氯沙坦的介绍 氯沙坦有促进尿酸排泄的作用 对减轻高血压病人运用利尿剂后可能引起的高尿酸血症是有利的 第七版药理学人民卫生出版社226 125 氯沙坦降低尿酸重吸收 增加其排泄 1 SicaDAandSchoolwerthAC CurrOpinNephrolHypertens11 475 482 2 BurnieM etal KidneyInternational 1996 49 1787 1790 x 乳酸 a 酮戊二酸 琥珀酸 羟丁酸 乙酰乙酸 烟酸盐等 氯沙坦治疗后 肾小球对于尿酸的滤过 重吸收 分泌 分泌后重吸收以及排泄的百分率下降 126 氯沙坦钾片 特点1 血管紧张素II是肾素 血管紧张素 用于治疗原发性高血压 2 口服吸收良好 24小时平稳降压 药效持久 3 治疗3至6周可达到最大降压效果 127 氯沙坦钾治疗高血压伴高尿酸血症临床效果观察对60例高血压伴高尿酸血症患者 采用氯沙坦钾治疗6周 观察患者用药前后血压及血尿酸水平变化 结果60例患者血压舒张压平均下降了9 28 收缩压平均下降了14 1 血尿酸平均下降了36 11 结论科素亚在降血压的同时具有降尿酸作用 李世稳 医药论坛杂志 2011年第13期 128 血液中尿酸99 以上可自由透过肾小球 但滤过的尿酸又几乎完全被近曲小管重吸收 分泌前再吸收 肾小管也主动分泌尿酸 约50 至小管腔 分泌的尿酸部分 约40 44 被重吸收 分泌后再吸收 最后随尿排除的尿酸仅为肾小球滤过量的6 12 左右 129 氯沙坦能阻断近端小管参与尿酸重吸收的阴离子交换途径 减少尿酸重吸收 从而增加尿酸排泄 此特点是其母体药物所独有 与其活性代谢产物E 3174无关 130 有研究发现氯沙坦在生理pH值下是以单价阴离子选择性转移体形式存在 这与促进尿酸分子的丙磺舒相同 因此称为 丙磺舒样 作用 但同为单价阴离子占优势存在的伊贝沙坦并未发现类似现象 因此 是否氯沙坦降低血尿酸的作用为所有沙坦类药物的共性 现有研究并无定论 131 国内现有研究显示缬沙坦80mg也显降低血尿酸作用 尽管机制并不确切 笔者有理由认为降低血尿酸并非氯沙坦所独有 可能是沙坦类药物的共性 但机制有待进一步探究 132 据有关报道它在健康人体中也能增加尿酸排泄 通常人体尿酸在肾脏经肾小球滤过重吸收被分泌至近端小管 其中被重吸收 被排泄而产生尿尿酸 氯沙坦能阻断近端小管参与尿酸重吸收的阴离子交换途径 减少尿酸重吸收而增加尿酸排泄 此特点是其母体形成药物所独有 与其活性代谢产物无关 133 氯沙坦治疗重度高血压联合使用噻嗪类药物使降压作用增强时 氯沙坦的促尿酸排泄作用有助于限制利尿药物引起的血尿酸浓度升高 达到减少高血压危险因素的作用 这也是其他同类药物所欠缺的优点 134 此外 上述观察还体现出氯沙坦减少尿蛋白排泄作用 可能与它们能有效地改善肾血流有关 从而对肾脏达到保护作用 因此氯沙坦在不同程度的肾功能不全患者的降压降尿酸治疗中有重要地位 135 在观察过程中还发现氯沙坦副反应少 病人有良好的耐受性 这对临床治疗也有很重要的意义 由此可见 氯沙坦具有降血尿酸作用 尤其适用于高血压合并高尿酸血症治疗 同时能对肾脏有保护作用 136 专家最近指出 中国人钾的摄入量明显不足 钾是维持人体生命的必需元素 我国膳食中钾摄入量普遍偏低 膳食钠 钾比为3比1 因此与我国高血压患病率居高不下可能有关 137 这是因为钾会使动脉扩张 降低外周血管阻力 促进尿钠排泄 诱导钠利尿 减少体内液量 降低心血管负担 降低血压 同时可能使高血压患者的动脉壁增厚有所减轻 138 需要注意的是高血压者在服用排钾利尿的降压药后 排尿增多 钾随之排出体外 139 补钾的方式不外乎药补和食补两种 其中以食补较为安全 每天补钾60毫摩尔 可使平均收缩压降低4 4毫米汞柱 平均舒张压降低2 4毫米汞柱 140 补钾对高血压者和钠摄入量高者的降血压效果更为显著 西方国家每日摄钾量为3 4克 我国规定成人每日摄钾量为2 3克 141 小结 高血压治疗的目的是避免高血压相关性靶器官损害 最大限度地降低心脑血管病的死亡和病残 如瘫痪等 的危险 并减少其他并发症的发生 合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管事件的危险性为尿酸水平正常患者的3 5倍 氯沙坦是目前经循证医学的一种既能降低血压又能降低血尿酸水平的药物 142 七 对控制血压的新认识 143 一 血压轻度升高也要治疗吗 144 1999年世界卫生组织提出了 轻度高血压 的概念 轻度高血压患者的特点包括 总患病率高 不积极治疗的病人容易进展为2 3级 中 重度 高血压 出现靶器官的损害 因此对人类危害很大 145 1 血压在140 159 90 99毫米汞柱 无靶器官损害且无糖尿病 危险因素在0 2个的患者 首先采用改善生活方式来调理血压 如果效果不佳或血压升高即要考虑药物治疗 146 2 血压在上述水平 伴有3个或3个以上心血管危险因素 糖尿病和 或有心 脑 肾损害 特别是心血管病患者 这些病人属于高危或极高危人群 须要立即接受药物治疗 147 3 伴有心血管疾病或靶器官损害的正常高值血压者 也应接受抗高血压药物治疗 148 4 应强调所有病人都要接受非药物治疗 控制吸烟 坚持运动减肥 限酒 限盐与限制膳食饱和脂肪等 149 二 血压难控制 怎么办 150 1 高血压患者的伴随情况未及时消除 如患者的体重增加 钠盐摄入过多 饮酒过量 患者处于高度紧张状态等 其血压往往难以控制 151 2 继发性高血压疾患未得到病因治疗 有些继发性高血压疾病 由于症状不典型或检查选择不合理 结果判断不准确 而未能及时诊断 由于不能针对病因治疗 当然高血压也难以控制 152 另外 诊断明确的继发性高血压患者 由于病变特殊 原发疾病无法根治时 血压亦难以控制 153 3 高血压肾损害对高血压治疗的影响 高血压患者易发生肾脏损害而肾脏损害本身又是高血压的原因 因此 高血压患者如未及时有效地治疗 容易造成肾功能受损 此时再不合理使用利尿剂体内过多的水和盐就不能排出体外 更加重高血压 这就造成血压难以控制 154 4 白大衣高血压 有些病人在医师诊所测量血压总是高于正常甚至用几种药物也难以控制到正常 而病人在家里自己测量血压是正常的 同时检查心 脑 肾等重要脏器无严重的损害 医学上称为 白大衣高血压 155 5 急进型恶性高血压 这是一种特殊类型的高血压 其临床特点是 血压显著升高 收缩压和舒张压可达200 130毫米汞柱以上 且持续升高 156 症状多且明显 如剧烈头痛 呕吐 眼花 呼吸困难 可出现心 脑 肾等重要器官的严重损害 诊断这类高血压的关键是患者一定要及时就诊 住院接受系统治疗 以保护心 脑 肾 157 6 抗高血压治疗不当 如有的高血压患者 由于治疗不合理 也会出现血压控制不满意的情况 158 有一位青年女性患者 平卧位时血压升高明显 我们诊断为嗜铬细胞瘤 继发性高血压3级 属于极高危人群 给予该患者充分治疗 手术切除嗜铬细胞瘤后血压恢复正常 159 三 对J形曲线的认识 160 1987年Cruickshank等提出高血压患者在降压治疗