六型分辨治疗胃脘痛之体验总结.doc

六型分辨治疗胃脘痛之体验总结胃脘痛是指上腹部胃脘处疼痛为主的症状，俗称“胃痛”。素问称：“胃脘当心而痛，”寿世保元称“心胃痛”。历代医家又有“心腹痛”、“心痛”、“心下痛”等。胃脘痛的病位在胃，多由饮食不节，嗜食生冷，或忧思烦恼怒等因所致气机不畅，从而导致胃的病变。然胃之受纳，腐熟及消化功能，又要依赖于脾气的运化，肝气的疏泄，与肾阳的温煦，故胃脘痛一症也与脾、肝、肾的病变有关。【常见证候】寒邪犯胃：胃脘疼痛较甚，有抽缩剧痛感，发作较急，得温可减，痛时常兼有恶寒，或呕吐白沫，口不渴或喜热饮，舌苔白，脉紧。脾胃虚寒：胃脘隐隐作痛，绵绵不断，食少纳呆，喜暖喜按，遇冷则剧，畏寒肢冷，其大便溏泻，小便清长，其痛时轻时重，数年不愈，舌质淡嫩，苔薄白而滑，脉沉迟无力，或弱。脾胃气虚：胃痛隐隐，脘腹胀满，食后尤甚，喜温喜按，食少纳呆，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，倦怠懒言，语声低微，或有脱肛，舌淡苔白或有齿痕，脉虚弱。胃热：胃脘灼热疼痛，痛势急迫，畏热喜冷，口渴喜凉饮，或消谷善饥，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。胃阴虚：胃脘部隐隐灼痛，绵绵不休，入夜溲赤，手足心热，或干呕呃逆，舌鲜红少苔，脉细数。肝气犯胃：胸胁胃脘胀满，攻冲作痛，痛处游走不定，其痛随情志变化而增减，善太息，食少纳差，呃逆，嗳气反酸，或大便不畅，苔黄白，脉弦。瘀血停滞：胃脘部刺痛或如刀割，痛有定处，拒按，食后痛甚，或大便色黑，甚或吐血，舌质暗，或有瘀点瘀斑，脉涩。宿食停滞：胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后痛减，不思饮食或恶食，大便臭秽不爽，舌苔厚腻，或黄白相兼，脉实或滑。一 绪论胃脘痛亦称胃痛，是以胃脘部近心窝处常常发生疼痛的一种病症，是临床常见的一类疾病。现代医学的急慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡，胃肠神经官能症，胃癌等出现以上腹疼痛为主者属本病范畴。祖国医学早在内经中就有胃脘痛的记载，如素问.六元正纪大论篇说：“木郁之发.民病胃脘当心而痛”。祖国医学的发展过程中，历代医家对胃脘痛的辩治积累了丰富的理论知识，经过历代医家不断地实践中不断验证，确立了许多辩治胃脘痛的宝贵经验。使中医辩治胃痛的立法方药不断补充发展，日臻完善。临床上胃脘痛，病因诸多，症状多而复杂,治法亦众,有效的经验方不胜牧举,但在临证辩治胃脘痛时.总觉千头万绪,无所适从对证用药总觉效果欠佳,药不存心,细究其因，多因临诊时辩证分型不明,以致疗效欠佳。中医治病重在辨证只有辨证准确才能对症立法、循法施药、治疗得当达到预期效果。为了使医学前辈的理论与临床经验更好地继承和发扬，为了提高中医治疗胃脘痛之疗效，笔者在临床上经过诸多病例的总结，将胃脘痛分为：胃寒、胃热、气滞、血瘀、中虚、伤食六种类型，使胃脘痛之治疗达到了执简、驱繁、便于掌握。且在临床上根据类型确立了温中健脾、和胃止痛；消食导滞、理气和胃；理气和中止痛；活血化淤止痛；温中散寒止痛；清胃化郁止痛等治则。现就六型分辨治疗胃脘痛，从病因、辩证、立法、施治等几个方面和体会经验介绍如下。二 胃的生理病理脾胃乃后天之本.气血生化之源多气多血之脏,胃乃燥土.脾乃湿土,胃主受纳腐熟水谷.脾代胃输水谷之精微于周身,故二者表里相合.升降相应，共司受纳运化之职,气血营卫皆懒以生,胃属六俯为五脏之本传化物而不藏，故水谷入之,则胃实而肠虚，待食下则肠实而胃虚,如此虚实更替气得以上下，脾胃升降相应,以奉运化之功。正如素问.五脏别论所言：“六腑者传化物而不藏故实而不能满，所以然者水谷如口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚,。”由此可见胃在正常时以通为用以降为顺，降则和不降则滞，“降”实为胃的主要生理特点，正如叶天士所谓：“脾宜生则健胃宜降则和。”脾升胃降为全身气机运行的枢纽。脾胃的这中生理特点不但是脾胃自身的主要功能体现。而且对人体其脏器关系至臣，如素问说“非能出入则无以生长壮老已.非升降则无以生长代收藏,是以升降出入无器不有”脾胃化生气血灌溉五脏六腑。因此，脾胃荣则五脏六腑皆荣，脾胃虚则五脏六腑居虚。病理上若各种原因导致病邪犯胃，胃失和降。脾必失其健运，日久脾胃气虚运化失司，升降失常，清浊相干，气机阻滞，久必脉络淤阻“不通则痛”从而发生胃脘痛之证。脾胃的升降功能失司不但能引起胃脘痛，亦可以导致它脏发病，如脾胃升降失司化源不足无以奉心则心病；不能散精于肝或土壅木郁而成肝病；土不生金肺气无所滋养而肺病；脾胃虚弱土不制水而水泛或后天不滋先天故肾病；所以李东垣在脾胃论重提了胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病的论点，说明了胃在身体中的重要地位，指出在治疗上善治脾胃者可以调五脏。胃脘痛的病机分辩，应首辩虚实，属实者：病理特点是“气血阻滞，升降失常、则气滞胃痛，若受寒邪者邪犯于胃府或饮食生冷，寒客胃中，气机阻滞，升降失司，不通则痛，乃发胃寒疼痛；或因饮食不节饥饱失度或过食醇腻厚味，湿热内积、气机不利、升降失司故生伤食胃痛。素问痹论曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”；若情志不畅日久，肝郁不达，横逆犯胃。土受木乘，胃气阻滞；升降失常而成气滞胃痛，亦有并气逆气陷者不可不辩；气郁日久化热或过食辛辣之物，热壅中焦，熏灼胃络而致胃热痛；气郁日久致血瘀胃络而形成血瘀胃痛；如素问.至真要大论所言：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，如中虚胃痛，脾胃阳气不足，寒从中生，脉络失于温养则为中虚偏寒胃痛；若胃阴受伤，胃失濡养而生中虚偏热胃痛；临诊亦有虚实夹杂之证，分辨时尤应注意。总之，胃脘痛之辩证病机上要首明虚实，次辩寒热，气血,审证求因,相机立法,依法施药,方能见效。辨证论治一：辨证要点 （1）辩虚实：如属暴痛，痛热，剧烈痛而拒按食后痛甚者多为实证,若属久痛，痛势绵绵,痛而喜按, 食后痛减者属虚证。久病老年多虚；新病气壮多实。攻而不减者为虚；补而加重者多实。（2）辩寒热：胃脘拘急而痛得温熨、热饮之而舒者属寒,每于下午及夜间腹胀伴痛甚者亦多属寒,痛而胃部有振水音者为胃有寒饮,得冷饮则舒者属热证,痛而伴口渴者多属热;(3)辩气血:从疼痛性质而言,胀痛为主者伴嗳气者为气滞,伴呃逆者属气逆,痛如针刺或痛如刀割者若有包块者属血瘀。从胃痛部位来辩，痛处走窜不定属气滞，固定不移为血瘀，从病程分析，初病在经多属气滞久病入络多属血瘀，痛而伴吐血便血（黑便）者多为血瘀或气虚不固。二：治疗原则治疗胃脘痛应审证求因，循证分型、按型立法、以法施方，随证应变，灵活加减。如属虚者应遵循“虚者补之，损者益之”的原则而根据临床特点分别用温阳益气，健中，养阴和胃等法则；属实者应循“实者泻之”的原则，应用祛邪攻积等法则，血瘀者应活血化瘀止痛，血瘀伴出血者应用化瘀止之法，气滞者应循“结者散之”用“木郁达之”之原则，采用疏肝理气和胃止痛等法，寒凝者以“寒者热之”为原则而用温中散寒和络止痛等法；胃热者应采用“热者寒之”“火郁发之”的原则清热利湿和胃等治法，内有寒饮者应温中化饮，食滞者用“结者散之，留者攻之”消食导滞之法。三：分型辨治（一）中虚型：包括“虚寒、虚热”两种（1）虚寒型：证见胃痛隐隐，疼痛日久，多在空腹痛甚，得热饮或温熨脘部则痛减喜暖畏冷，食少身倦或脘满便溏或先干后溏，少气懒言或劳则痛增，舌质淡润少苔或薄白苔，脉细弱。此证时轻时重往往数载不愈，每因其他型胃痛治疗不及时及病久转化而来，出现中土运化无力的食滞等症状，为临床最常见的一型。治法：温中健脾和胃止痛。方药：小建中汤合厚朴温中汤：白芍15克、桂枝10克、甘草6克、大枣4枚、饴糖30克、厚朴15克、陈皮10克、草叩10克、云苓10克、干姜10克、木香6克。本方用小建中汤温中补虚，和胃缓急止痛，厚朴温中汤本属为理气之剂，但笔者在胃痛虚寒之证中应用本方每能取效。中医学认为不通则痛，本方：厚朴行气消胀除满而能祛寒，陈皮木香行气宽中，干姜草寇温中散寒，茯苓甘草渗湿健脾合胃与小建中汤配合治疗虚寒胃痛使补中有散，而使补而不滞，胃痛自除。虚寒型胃痛的辨证及加减:若乏力气短者加黄芪以益中气，若泛酸者去饴糖加海硝10g贝母10g以治酸止痛，若大便先干后溏者（或有内脏下垂中气不足者）可减木香干姜，重用黄芪量至50克，加党参、升麻或改用补中益气汤以升举中气，若胃部冷痛，口吐清水，肠间水声（胃部有振水声）者加苍术泽泻藿香用灶心土30g 克煎汤代水。以利水渗湿若胃痛日久，并见黑便气短乏力头晕者为气虚不固可用归脾汤。（2）虚热型：本型胃痛自觉隐隐作痛，口燥唇干，舌干红少苔而脉细数，临床较少见。多因素食辛辣之物助火伤阴而致。治法：养阴益胃止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤加味：生地20克、枸杞15克、当归10克、沙参10克、麦冬10克、川楝10克、白芍10克、甘草6克、石斛10克、百合10克。以前方养胃阴后方缓急止痛。加石斛百合以养胃阴。二、伤食型：因饮食不节过饱后致伤胃气，脘中嘈杂胀满，泛恶善呕，嗳气腐臭，吐后痛略减，舌苔厚腻腐秽脉滑或洪。治法：消食导滞 理气和胃方药：保和汤合金铃子散加味：神曲15g、焦楂10g、云苓10g、夏曲10g、陈皮10g、连翘10g、莱菔子10g、内金10g、川楝子10g、元胡10g、藿香10g，药用保和汤以攻积消食导滞，金铃子散理气止痛共奏消食导滞理气和胃之效，呕吐甚者加丁香，腹胀甚者加枳实，便闭痛甚者加酒军。胃痛实证还有气滞血瘀痛等将专门在气痛血痛中论述此不再论述。（三）气滞型：多因情志不遂而致，自觉胃脘部攻胀作痛其痛无定处，嗳气频频或见呃逆呕吐痛引胸肋或伴发咽部异物感，心烦易怒，与情志变化有关，纳少口干舌赤苔白脉弦而滑。治发：理气和中止痛方药：藿香正气汤加减：藿香10克、紫苏10克、大腹皮10克、桔梗10克、陈皮10克、茯苓10克、白术10克、厚朴10克、半夏曲10克、白芷10克、炙草6克、生姜6克、大枣2枚。本方虽属祛湿之剂，但在胃脘痛之气滞痛中应用本方疗效明显优于传统的柴胡疏肝散，究其情由气滞胃痛之证多夹湿阻，故气阻于中水湿不运，所以单用柴胡疏肝散往往效果不佳，在临床上改用藿香正气散，理气与祛湿并重，每能取胜，本方藿香理气和中为主，紫苏、白芷、桔梗宽中行气能理胸膈，腹皮、厚朴消除中满，陈皮、半夏利气祛痰，茯苓、白术、甘草和中健脾。故用本方在胃痛治疗中有理气和中止痛之功，且在伴发梅核气及胸满重者中亦不需另行加减效果亦佳，伴发呃逆者加丁香，泛酸者加海硝、牡蛎。本型病久气郁易化热，出现胃脘灼痛，嘈杂，口苦舌红苔黄脉数者减白芷、生姜、大枣，加白芍、栀子、黄连并减轻藿香的用量以防香燥助热伤阴。（四）瘀血型：多因其他型胃痛迁延不愈，久则血瘀表现为胃痛，痛有定处，如针刺，痛处据按，每于食粗糙食物及辛物，刺激之物而痛加重，甚者吐物出赤豆汁或吐血，便有败血或腕部瘕块口干欲饮，舌质紫暗脉细弱或弦。治法：活血散瘀止痛方药：化瘀止痛汤（自拟方）药物：三七6g 当归10g 酒芍10g 丹参10g 香附10g 海硝10g 炙草6g 五灵脂10g元胡10g在临床证治中瘀血型疼痛，多病程长，病情顽固，笔者自拟本方治疗瘀血胃痛疗效较好，方中三七 丹参 活血止痛祛瘀，白芍 炙草 缓急止痛，香附疏肝理气用当归活血兼以养血（散中有补）海硝收敛止痛，共奏理气活血化瘀止痛之功，若伴吐血，便血者加白芨10g蒲黄10g，泛酸甚者加贝母10g并加大海硝用量至20g，痛甚者，便寒者加良姜6g厚朴10g便热者加栀子10g黄连6g。（五）胃寒型：多因饮冷受凉而致，自觉脘部冷痛拘急，常以手抚脘部，畏冷喜温，小便清长，便溏或伴腹泻，舌淡无苔，脉弦紧。治则：温中祛寒止痛方药：加味良附丸：良姜10克、香附子15克、白叩10克、厚朴10克、陈皮10克、木香6克元胡10克。本方有辛热温中散寒之良姜与理气止痛的香附伍用共奏温中祛寒止痛之功，加白寇 厚朴温中祛寒，陈皮 木香 元胡理气止痛，若兼有外感风寒表证者可加藿香 紫苏 白芷，兼呕吐者加丁香。腹泻者盖良姜为炮姜加山药10g。（六）胃热型：多应气郁日久化火或过食醇腻厚味，胃热内生而出现胃脘灼痛、泛酸嘈杂、口苦或吐苦水或见消谷善饥，食辛热之物加重，心烦口渴，喜食冷物或见便秘尿赤口唇干燥、苔黄燥，脉洪大有力或沉滑。治则：清胃化郁行气止痛方药：金铃子散合百合汤加味： 百合30克乌药10克 元胡10克 川楝子10克 生地10克 石膏10甘草10克。本方选自陈修園时方妙用心腹诸痛卷：“一曰火痛脉数而实，口渴面赤身热便秘其痛或止或宜金铃子散百合汤，”笔者在胃热疼痛中应用本方加味治疗胃热疼痛疗效甚佳，方中金铃子散为主，行气活血止痛且本方性偏寒，善治气郁血滞诸痛属热者，配以百合汤甘温微寒，行气止痛，善治气郁化火或属热胃痛，二方共奏清胃化郁行气之效，加生地 石膏清泻胃热甘草调和诸药，在临床应用中对胃热疼痛用苦寒清热