肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项.doc

肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项肩锁关节脱位是临床常见外伤疾患，治疗方法多种多样,但在治疗方法的选择上医师之间观点并不统一。对于移位较大的损伤，医师大多倾向于选择手术治疗。临床治疗中不仅仅要考虑病人的病情及骨折脱位的分类情况，还要考虑病人的经济状况及职业、年龄及主观愿望等诸多情况，进行个体化治疗。下面就保守治疗的若干问题作一商讨。关键词：肩锁关节脱位；外固定；肩锁固定带肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，其发生率约占全身骨折脱位的44 589。肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%。 解剖特点肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分；喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.11.3cm)。 肩锁关节功能上属微动关节，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性。生物力学Klassen等 1 对肩锁关节周围韧带的强度和刚度进行研究，发现肩锁关节囊韧带复合体(关节囊及肩锁上、下、前、后韧带)的强度和刚度最大，其次是锥形韧带，最后是斜方韧带;韧带最常出现断裂的位置在韧带中央，单纯韧带附丽点的撕脱很少见，即使存在也多伴有中央区的断裂。肩锁韧带Fukuda等2发现肩锁韧带主要对抗轻微移位时的应力(日常活动范围时的生理应力)，锥形韧带主要对抗显著移位时的应力(损伤时的应力);无论是轻微应力移位还是显著应力移位，肩锁韧带都是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量。Debski等3证实在切断肩锁关节囊后，锁骨100发生前后向的移动。喙锁韧带Fukuda等2发现锥形韧带主要对抗向前、向上旋转和移位的力量。在显著移位时，其所承受的应力明显增加.虽然斜方韧带对水平位移和抗上移的作用很小，但绝大多数(75)对抗肩锁关节压应力的作用由它产生 。Debski等3 认为锥形韧带和斜方韧带均可独立对抗肩锁关节的应力。切断肩锁关节囊和韧带后，斜方韧带对抗向后应力增加了66(大于锥形韧带50)。切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加2倍，而斜方韧带增加1倍。Harris等30测量了喙锁韧带(锥形韧带和斜方韧带)、锥形韧带、斜方韧带在单轴向负荷下的断裂负荷，分别是500、394和44O N ,锥形韧带的刚度最大(105 Nmm) 。他们认为单纯切断锥形韧带或斜方韧带对喙锁韧带的总张力强度没有影响。Rockwood等4发现虽然锁骨在上肢上举时存在40-500的旋转，但由于肩胛骨和锁骨的运动同时发生，所以真正的肩锁关节运动只有5-80。有作者认为正常肩上举时锁骨远端应当有轻微的轴向旋转，任何肩锁关节融合术都会影响并限制上肢的上举，因此在融合术后或在坚强固定(喙锁螺钉、钢板)锁骨与肩胛骨后，关节内会出现较高的应力，临床表现为内固定物断裂或移位，及内固定术后复位的丧失。Mazzocca AD 等5使用42个尸体模型试验，对不同术式的喙锁韧带重建术进行生物力学评价，认为解剖重建喙锁韧带比改良的Weaver-Dunn术式维持位置稳，并且前后向的移位少，更接近于生理状况，更能保持肩锁关节功能。 损伤机制肩锁关节脱位大部分因直接暴力引起。跌伤肩部外侧或硬物击中肩部，使肩部下陷，锁骨紧压在第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是如果锁骨未骨折，则肩锁、喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位。少数为间接暴力引起，肘部或手伸直位跌伤时产生的传导应力引起骨折、脱位，常见于球类、冲撞运动损伤6，17。 损伤分类系统肩锁关节脱位传统上习惯用Tossy 分类法7，型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征(piano sign)，X线示锁骨远端完全移位。Post 分级：共分为6级：I级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，及肩锁韧带断裂，常引起半脱位；llI级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；1V级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈现纽扣式损伤；V级：锁骨外侧端向后脱位，位于肩峰的后面；VI级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。此分类法倾向于病理解剖，更详细、准确。肩锁关节脱位按照Allman法可分为三型：I型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分撕裂，肩锁关节尚稳定；II型肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；III型肩锁关节囊及肩锁韧带喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰分离28。目前多采用Rockwood分类8，共六级，倾向于病理解剖，更详细准确。I级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25 100 ；级：为级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V级：为级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100 300 ，锁骨位于皮下；VI级：为级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。另外，还有一种变异的型损伤，即SalterHarris损伤27，包括锁骨远端骺损伤、喙突骨折合并肩锁关节脱位.因为锁骨远端骺的闭合较晚(18-22岁)，所以该损伤也可发生于年轻人。此时肩锁关节完好，喙锁韧带连接在完整的骨膜鞘上，锁骨的干骺端和干部经肌肉骨膜破裂处向上移位,肩锁关节脱位可以合并关节内、外的喙突骨折，此时喙锁韧带完整连接于喙突骨折块上 ,常见的喙突骨折是经基底的关节外骨折。X线片检查肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zanca斜位片9，特殊情况时可摄应力X线片 。lV型损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。肩锁关节脱位型的X线表现：腋位X线片可见锁骨后移当X线片发现肩锁关节脱位但喙锁间隙正常时，应考虑是否存在喙突骨折、如果腋位X线片不能清楚反映喙突骨折，则Stryker notch位(患者仰卧位，上肢前屈上举过头，管球向头侧倾斜l 0度,由上向下投照)X线片 .如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做CT检查以判断关节内移位的程度；如怀疑儿童肩锁关节脱位而X线片显示喙锁间隙增大时,应检查是否有SalterHarris骨折 ,CT或MR检查有助于诊断这类骨折。 保守治疗方法的现状以往对于轻、中度肩锁关节脱位采用保守治疗通常可取得满意疗效；但对于肩锁关节脱位重度损伤的治疗各作者认识上存在差别，多数认为非手术疗法很难奏效，适宜的保守治疗效果也有待评价，目前尚未有详细评价资料。肩锁关节脱位的复位并不困难，而外固定方式维持整复后的位置十分不易。临床上目前最常用的为胶布固定法，以胶布粘贴，将高凸的锁骨外侧端向下、向前加压，腋下垫软卷，患肢悬吊制动3周后做主动或被动锻炼。这种方法存在胶布脱落，固定力度不够的缺点。较常用的还有石膏条固定法，但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多病人难以忍受。上述方法一般用于部分脱位患者，对全脱位则不能很好维持对位关系。黄公怡等14首先采用ZERO位固定治疗新鲜肩锁关节脱位23例，取得了良好的疗效，原理是该位置上臂外展与前举各达到155，使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，达到肩锁关节的复位与固定，从而有利于损伤的韧带和关节囊修补。该方法适用于新鲜的肩锁关节部分脱位及部分完全性脱位患者，证实合适的外固定，也可治疗重度新鲜肩锁关节脱位。但患臂上举要求达到130，患者应有较好的耐受性，还应注意血管、神经方面的并发症。张喜善等15使用可调式外展架治疗肩锁关节脱位34例，按Imatani的评分法16，疗效优者23例，良者9例，可1例。没有一例发生皮肤及神经血管损伤等并发症，且对比表明病程越短者治疗效果越好，为新鲜的肩锁关节脱位提供了一种以姿势复位的治疗方法。这种方法的好处是克服了上肢重量，减少了肩锁关节或锁骨远端的分离趋势，并有损伤的远端侧向近端侧靠拢的作用。北京罗有明中医正骨医院17使用双“”字绷带加特殊垫片法治疗各型肩锁关节脱位及锁骨远端骨折病人。其方法为按锁骨远端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，两面用胶布贴好。在断端的两侧内加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用方巾包裹的棉团放于腋下，用斜“”字形绷带固定结扎，再用后“”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-8周。 河南洛阳正骨医院的刘威等18自制锁骨弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折68例，该弹性复位固定带的拉力为：在弹性范围内，每延长10MM需要3.65KG的拉力；结果：优良率96.9。张亚军19使用弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折14例，11例解剖复位，2例部分复位，1例未坚持治疗，畸形愈合。陈文国等20应用自制肩肘弹力固定带治疗各型肩锁关节脱位优良率达到90%。崔西泉等21应用肩胸带固定治疗Tossy型肩锁关节脱位，优良率100%。广东省中医院江涛等22使用自己的专利产品肩锁带，保持一定的外展及锁骨远端加压，治疗肩锁关节脱位也取得良好的效果，特别是对于RockwoodV型的病例有一定的作用，但是有些病例有压疮出现，最好住院密切观察一周左右，健康宣教极为重要，需要教育病人如何调节松紧等。肩锁关节脱位保守治疗的适应症Rockwood、II型，悬吊及固定时间13周。对级损伤治疗的争议也开始减少，经非手术治疗后等动力试验显示，患侧的肌力和耐力可以达到健侧水平12。Bradley与Elkousyt13认为不论患者的职业如何，所有的级损伤都应先行保守治疗，若失败再行手术治疗。悬吊及固定时间34周。型损伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈90位。Rockwood V型患者因多种原因拒绝行手术治疗，经过X片或整复中的C臂机证实手法或者体位复位法可以复位，外固定可以维持复位，局部条件容许，可行保守治疗，例如无神经血管损伤，局部无明显压疮者。部分多发创伤病人因为复合伤需要卧床，如果床边整复，X片证实可复位者，也可保守治疗，悬吊及固定的时间长达78周。Rockwood IV或VI型，因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗；如果整复中X片正位片及腋位片证实可复位者，也可保守治疗，但是需要多次间隔复查X片位置，并且悬吊及固定的时间长达78周，对于成人56周外固定，固定时间不够，大多数患者仍脱位。Mouhsine等11通过对37例急性Tossy III级肩锁关节脱位保守治疗，随访发现7例存在活动时疼痛，12例伴有肩锁关节处触痛，X线片示13例存在肩锁关节处退行性改变。对Rockwood分型 、 级损伤目前多主张行手术治疗23，24。整复后的康复一般整复后应用颈腕吊带制动，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood IIII型可以在损伤后1周，在保护下（患者用对侧手下压锁骨远端的情况下）开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋锻炼并持续2-3周，视情决定颈腕吊带制动时间。Rockwood IV型及以上患者，颈腕吊带制动78周，期间医生指导功能活动。当活动度达到正常侧的8085。术后46个月时允许恢复体育运动。Rockwood IV型及以上患者外固定时间长，由于担心脱位加重，医生嘱咐患者活动比较保守，出现肩关节僵直的可能性相对较大。保守治疗的并发症1创伤后关节炎：很多学者报告Tossy I、型损伤后可出现关节退变，X线片改变可高达75，出现症状的概率为48。但是症状的发生与否与X线片表现没有明确关系。如果保守治疗无效可以考虑锁骨远端切除。型损伤如果单纯切除锁骨远端，可能出现肩锁关节不稳定，所以要同时进行肩锁关节稳定术（如喙锁韧带重建术等）。2锁骨远端骨溶解：主要表现为疼痛(多发生于外展屈曲时)，但有自限倾向。X线片上可见骨溶解，骨质疏松，骨赘形成和锁骨远端变尖23。3神经血管损伤：多由肩胛带不稳定造成臂丛神经牵拉所致；或者由于外固定带过紧压迫所致。如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。一般通过肩锁关节稳定术可改善症状，且无须松解神经。4喙锁间隙骨化：无论保守治疗还是手术治疗都可能发生喙锁间隙骨化，在损伤区周围可以发生异位钙化，或者可以在喙突和锁骨之间形成桥接。喙锁间隙骨化对于功能没有太大的影响。5术后复位丧失和再脱位：再脱位或者部分脱位率较高，但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状，多不需要再手术。只有急性再脱位，尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术。虽然大多数Tossy分型I、型损伤患者可以恢复运动，但也可能会遗留症状。 在一组对海军学校学生的调查发现：有30的I型损伤和42的型损伤患者主诉有轻微的症状但不影响活动；另外有9的Tossy I型损伤和23的型损伤患者有明显的症状，可引起持续的疼痛或影响活动。另有研究表明，型损伤患者快速水平位外展时无力，且前后运动增大，更容易出现肩锁关节的退变。如果疼痛在数周内不能缓解，可以在肩锁关节内注射类固醇类激素 。对于陈旧性的III型以上的肩锁关节脱位，如果有症状，有疼痛，目前认为治疗方法与急性型肩锁关节脱位相同。通过实验测量外固定带维持复位所需的有效的压力范围，观察施加不同压力大小时肩部局部感觉及对上肢神经血管的影响，外固定后对人体的舒适性及耐受性观察，避免压力过大导致皮肤压疮、神经血管损伤等并发症的发生，最终得出有效并在安全范围内的的量化数据。该设计也可用以临床医师使用该外固定方法的规范化操作训练，即在确定肩部施加合理压力大小的前提下，医师可通过感受肩部压力等来训练、指导使用外固定带时所需的力度。在C臂X机下观察V度肩锁关节脱位病人在肩锁固定带固定后的复位情况及维持复位的情况，研究上肢体位对于复位的影响。我们对3例V度脱位的患者，手法复位后同样采取止血带加压的方式进行验证，如果止血带压力达到4KPa时，在Carm机监视下，可以将V度损伤复位至IIIII度，此时在悬吊三角巾的保护下，轻度活动肩关节，位置可以维持。另外，对于外展上举前臂70左右（对于V度脱位的病例，0155的位置动态观察，目前正在进行），可以一定程度的有助于复位肩锁关节脱位III、V型的病人；但是IV型脱位的病例复位困难，可能的原因可能是斜方肌等交锁锁骨远端所致，如果手法能使锁骨远端解锁复位，可能也可维持位置。实际上，我们也有2例V型的住院病人，经过保守治疗复位至IIII型的成功病例。我们把他们作为研究对象，证实肩锁固定带及体位姿势都具有一定程度的复位效果。这2例中，其中1例第四天有轻度皮肤变红，稍微加软垫及减少压力后，保持前臂外展上举70位置后，压疮消失，所以关键是随访是否跟得上。肩锁关节脱位治疗方法多样，学者观点不一，其焦点在于非手术治疗与手术治疗的最终疗效上。有学者认为，由于锁骨远端局部解剖关系复杂，骨折后肌力失衡，外固定难以实现持久、稳定的固定作用，惟一有效的固定方法是内固定25，26。外固定的程序上一定要注意，新鲜脱位能否手法复位，复位是否完全？复