缺血性脑卒中的诊治指引解读

缺血性脑卒中的诊治指南解读 急性期和二级预防 世界银行报告 2011 7 5 创建健康和谐生活遏制中国慢病流行 http www worldbank org research 2011 07 14639951 toward healthy harmonious life china stemming rising tide non communicable diseases 中国的中风死亡率是日本 美国和法国的4 6倍 中国和部分国家主要慢病死亡率 每十万人 比较 横向对比 中国慢病防控需要奋起直追 Circulation 2011 124 314 323 脑卒中死亡率 冠心病死亡率 WHO疾病负担项目 包括全球192个国家 中国卒中死亡率占总死亡的19 9 中国冠心病死亡率占总死亡的8 0 在中国慢病防控中 卒中防治至关重要 急性缺血性卒中诊断与治疗 一般指发病后2周内 多数 轻型可为1周内重型可为1个月内 个体化掌握 适时启动二级预防 急性期的定义 3小时或3 4 5小时 美B欧A 内rt PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者 考虑去骨瓣减压手术 急性缺血性卒中诊断与治疗 急性期治疗的4个I级推荐 A级证据 吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞 改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药 病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中诊断与治疗 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 1 2 3 4同时满足为可能的缺血性卒中 24小时以上可能性更大1 2 3 4 5同时满足为肯定的缺血性卒中 急性缺血性卒中的诊断 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 1995 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 SSS 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中病情严重程度评估 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中实验室及影像检查选择 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 1级推荐 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT检查 1级推荐 应进行上述血液学 凝血功能和生化检查 1级推荐 所有脑卒中患者应进行心电图检查 1级推荐 用神经功能缺损量表评估情程度 级推荐 应进行血管病变检查 级推荐 但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断 1级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 实验室及影像检查推荐意见 是否为脑卒中 是否为缺血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中诊断流程 缺血性卒中是最常见的卒中类型 占所有卒中的75 80 Ch C Eschenfelder etal Hamostaseologie 2006Nov 26 4 298 308 卒中的TOAST分型 5 30 20 25 20 85 急性缺血性卒中分型 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中分型 2020 4 13 15 分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号 皮层或多发梗死灶微栓子信号 穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄 混合型 动脉到动脉栓塞型 低灌注 栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中 16 脑动脉夹层 颈 椎动脉夹层 脑静脉窦血栓形成 中枢神经系统血管炎 肿瘤 神经梅毒 自身免疫性疾病等 烟雾病 Moyamoya 脑动脉肌纤维发育不良 FMD 脑动脉盗血综合症 锁骨下动脉盗血 前循环盗血综合症等 血液病 真性红细胞增多症 血小板增多症 CADASIL病等 其他 少见 原因引起的卒中 中华医学会编著 临床诊疗指南 心血管外科分册 北京 人民卫生出版社 2009 2 pp 133 139 动脉夹层 动脉夹层的模式图 动脉夹层 动脉夹层的模式图 动脉夹层 头颈动脉夹层的分类 颈部动脉夹层 CAD 占首次脑梗死病因的2 5 根据动脉夹层发生的部位不同 CAD可分为颈动脉夹层 ICAD 和椎动脉夹层 VAD ICAD较VAD发病率高 中华医学会编著 临床诊疗指南 心血管外科分册 北京 人民卫生出版社 2009 2 pp 133 139 头颈动脉夹层 颈动脉夹层的模式图 头颈动脉夹层 美国及法国以社区为基础进行的研究发现 自发性颈动脉夹层 ICAD 的年发病率约为2 5 3 100000 自发性椎动脉夹层 VAD 的年发病率1 1 5 100000 尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2 5 但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因 约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10 25 包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层 但发病年龄的高峰位于50岁 60岁 头颈动脉夹层流行病学特点 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 头颈动脉夹层 颈动脉夹层 ICAD 典型临床表现 头颈部疼痛 一侧头 面 颈部疼痛 Horner综合征 不完全性Horner综合征 眼交感神经麻痹 脑缺血 数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血 至少1 3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症 但当只出现上述三联症中的任何两个症状时 高度提示颈动脉夹层的诊断 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 头颈动脉夹层 影像学表现动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现 严重时呈 线样征 起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现 但可见于20 的病例 MRI 偏心性狭窄的管腔 及其相邻的半月状高信号 新月征 MRI诊断动脉夹层的敏感性为84 特异性为99 而MRA的敏感性为95 特异性为99 CT 检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 颈动脉夹层 ICAD 头颈动脉夹层 颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道 由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现 对病理诊断的依赖导致其未被认识 尤其在一些非致死性病例 发病年龄较颈部颈动脉夹层低 半数的病人在16岁以下 几乎所有的病例均有同侧头痛 通常很严重 随即或同时发生神经功能缺失 在数日内进展 多发生严重的卒中 痫性发作或晕厥可以是首发症状 半数病人有早期意识改变 1 5病人发生蛛网膜下腔出血 1 4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关 颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位 约占3 4病例 由于此部位在头部加速 减速运动时容易受到切力的损伤 颈动脉夹层 颅内段 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 头颈动脉夹层 动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞 但动脉不规则 扇贝样狭窄 串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞 有时也提示动脉夹层 双腔现象不常见 但对动脉夹层的诊断具有特异性 蛛网膜下腔出血 颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 颈动脉夹层 颅内段 头颈动脉夹层 椎动脉夹层 VAD 典型表现 颈后部疼痛 或头后部疼痛 随后出现后循环缺血 脑干缺血或梗死 但与颈动脉夹层相比 椎动脉夹层患者的首发症状常不明显 且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛 VAD有较高的死亡率和致残率 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 头颈动脉夹层 椎动脉 颈段 夹层 特点是突然发病的疼痛 常较严重 位于颈部或头部 通常为枕部 继而发生即刻的 延迟的或进行性的缺血症状 几乎所有病例均存在脑缺血 近4 5病程早期有延迟性或进展性梗死 最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症 见于1 3的病例 小脑卒中是另一个最常见的症状 伴有枕叶 桥脑和中脑梗死 血管造影 典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤 双腔或内膜瓣不常见 MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感 特征性表现为血管壁内新月状高信号 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 椎动脉夹层 VAD 头颈动脉夹层 椎动脉 颅内段 夹层 原发性基底动脉夹层少见 基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血 1 3病人表现为脑干或小脑梗死 头痛也是突出症状 频繁发生的蛛网膜下腔出血 1 10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死 动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近 N Engl J Med Mar2001 344 898 906 椎动脉夹层 VAD 头颈动脉夹层 30 掌握以 TOAST 分型为基础的病因诊断 重点寻找大动脉粥样硬化性 心源性 小血管病变的证据 注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制 穿支闭塞 动脉 动脉栓塞 低灌注 栓子清除能力下降等 重视对引起脑卒中少见病因的认识 最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例 加强对卒中危险因素的筛查 急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求 特异性治疗 改善脑血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 静脉溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内 1级推荐 A级证据 和3 4 5h 1级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉注射其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者 1级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200m1 持续静脉滴注30min 用药期间应严密监护患者 级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 静脉溶栓治疗推荐意见 缺血性卒中的急性期治疗 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 C级证据 动脉溶栓 缺血性卒中的急性期治疗 发病3小时和3 4 5小时内静脉溶栓的指南推荐 缺血性卒中的急性期治疗 迄今为止 国内外指南一致推荐 静脉溶栓仍然是发病4 5小时内首选的治疗方法 具有坚实可靠循症医学证据 推荐级别高于动脉溶栓 在中国 发病6小时内 也并非首选动脉溶栓 而是尿激酶静脉溶栓 2020 4 13 37 几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是 容易导致MCA主干闭塞 容易出血转换 可能在溶栓时神经功能缺损过重 NIHSS 25 NINDS排除标准 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例房颤患者 结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 A 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓 早期再通 溶栓 中基于分型的特殊问题 2020 4 13 38 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外 整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系 无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支 还是真正的小 微血管病变值得挑战和将来关注的问题 随着现代影像学发展 如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 B CISS中的小 微血管病变是否溶栓 在时间窗内 符合溶栓指征者 启动溶栓 而不必考虑是否真正的微 小血管病 早期再通 溶栓 中基于分型的特殊问题 2020 4 13 39 动脉粥样硬化闭塞穿支 动脉 动脉栓塞 溶栓 低灌注 栓子清除障碍 传统分水岭梗死 C CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1 在时间窗内 符合前述溶栓治疗者 启动溶栓 不必考虑其病因或发病机制分型 2 非溶栓者 对低灌注和栓子清除障碍者 可探索早期血管内成形 支架术的应用 早期再通 溶栓 中基于分型的特殊问题 抗血小板治疗 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 抗凝治疗 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 降纤 扩容 扩血管 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 神经保护 其他疗法 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价 Meta分析提示 脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组 安全性与安慰剂组相似 缺血性卒中的急性期治疗 其他疗法 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 2020 4 13 血压调控 1 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 2 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 缺血性卒中的急性期治疗 推荐意见 l 血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 2 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 血糖控制 缺血性卒中的急性期治疗 2010ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 Stroke 2011 42 00 00 对于高血脂症患者 指南提出的新建议 有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者 如无冠心病史 将LDL C降低50 或将目标LDL C水平设定为 70mg dl 1 8mmol L 以取得最大获益是合理的 a类推荐 B级证据 新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL C降低40 增加至50 将目标LDL C水平增加至70mg dl 进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义 新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的 LDL C降低50 将减少35 的非致命性和致命性卒中的发生风险 LDL C 70mg dl使卒中风险下降28 而出血性卒中的风险没有增加 综合对高血脂症的推荐意见 可以看出对于缺血性卒中或TIA患者 无论是否伴有冠心病 都应该对高血脂症进行强化降脂治疗 并对降脂幅度进行有效控制 从而减少卒中或TIA的发生 缺血性卒治的急性期疗 血脂控制 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐B级证据 卧床 避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽便秘等I级推荐 1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐C级证据 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 出血转化 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林的作用是合理的 a类 B级证据 应使用硫酸鱼精蛋白来对抗肝素相关脑出血 使用剂量取决于停用肝素的时间 类 B级证据 新建议 癫痫 孤立发作1次或急性期痼性发作控制后 不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐D级证据 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐D级证据 1 2 3 4 脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐 脑卒中后2 3个月即长期药物治疗I级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 急性缺血性卒中治疗 吞咽困难 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 肺炎 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管 可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次 晚上每4小时1次I级推荐C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记 级推荐B级证据 1 2 3 4 有尿路感染者应给予抗生素治疗 但不推荐预防性使用抗生素I级推荐 尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿 必要时可间歇性导尿或留置导尿 级推荐D级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的急性期治疗 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者 可给于低分子肝素或普通肝素 有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据 鼓励患者尽早活动 抬高下肢 尽量避免下肢 尤其是瘫痪侧 静脉输液I级