全民健保制度下之医院经营与管理

全民健保制度下之醫院經營與管理,長庚大學 醫務管理研究所副教授 莊逸洲,1.病患2.醫護人員3.藥品與醫療材料4.醫療設備與設施,醫療機構,1.治癒或改善之病患2.創新之醫療技術3.社區健康之提昇4.國民健康之增進,投入,產出,過程,醫療政策 全民健保、醫療法、醫師法 專科醫師制度、醫療網計畫,保險制度 支付標準與方式、藥價基準 轉診制度、部份負擔、審查,社會環境 人口老化與變遷、GDP/Cap. 疾病型態、病患意識,醫療資源 醫師人力、護理人力 醫療機構、醫療科技與設備,醫療產業 醫療競爭與合作態勢 醫療產業的生命週期,其他環境因素 資訊科技創新 知識型社會,政府目標的階段性,社會公平、穩定照顧弱勢或貧窮民眾講求效率、成長有效利用資源滿足民眾更多的需求,計劃制/規範學派 理性學派/市場制 (PLAN) (MARKET),群體利益 集權管制社會主義,資本主義 自由放任 個體利益,私有化(Privation),社會化(Socialization),求均(Equity) 求富(Prosperity)穩定(Stability) 成長(Growth)採“調節”策略(Regulation) 採“競爭”策略(Competition),全民健保,醫療提供,利益衝突?權責均衡?,(1995年實施),醫療衛生政策的演變,Planned Regulation (計劃調控)vs. Market Competition (市場競爭)Regulated Market (調控式市場)vs. Managed Competition (管理式競爭),非市場,市場,健康,健康,醫療提供者,醫療,醫療保險者,公共利益,醫療+保險,醫療+保險,決定市場環境的因素,產業競爭者的數目進入與退出的難易度成本結構技術發展的性質與速度需求與競爭的層面市場競爭的法規 (包括反托辣斯法與各種規範),非市場環境(Nonmarket Environment),指的是以社會、政治與法律上的運作，架構出企業與大眾之間的互動。,非市場力量,政府、利益團體、社會運動團體和一般大眾，這些因素的影響之大，足以妨礙企業進入新市場、限制價格的上揚、增加競爭的成本。另一方面，這些因素也能夠開啟市場、減少管制、牽制對手，還能夠製造競爭優勢。,市場與非市場環境的差異 I,公私不同非市場環境：包括了公共部門與機構，性質基本強調多數決、正常程序、廣泛參與、集體行動以及公開性市場因素：強調私有經濟交換參與者不同非市場環境：除企業外，還有政府官員、利益團體、社會運動者、媒體與大眾這些參與者往往主導企業在非市場環境中的議程,利害影響不同一般市場的動作都是出於自願，產生的結果也是屬於私人的非市場環境的動作通常是為了要提供公眾利益，影響的層面也更廣決定關鍵不同市場競爭中，資源投入的多寡，通常是決定成果的關鍵因素(看錢而定)非市場的競爭中，選票往往是關鍵(看成員或選民多寡而定),市場與非市場環境的差異 II,合法、非法不同某些在市場不被允許的行為，在非市場環境中卻會被允許例如：同一產業的業者之間，通常是不准串連的，但是涉及政府事務時，串連行動又是被許可的績效評估標準不同市場環境：績效是以產生多少收益或價值多寡而定非市場環境：加入了道德原則與責任概念，層面因而更廣,市場與非市場環境的差異 III,機構存在的意義,社會的責任,利益最大化,-維護社會公義，追求經營效率， 創造更多價值,創造價值,事業目的,事業機構在大環境中期望實現事項：什麼是事業誰是顧客對顧客提供的服務是什麼事業的未來如何,經營管理之優先順序,集中力量解決環境變遷所帶來的重大難題積極提昇企業文化建構組織法規制度,保險收支至92年底，安全準備餘額共計78億元,全民健保歷年財務趨勢,未實施開源節流方案,85-86年收入成長率1%支出成長率7%,87-88年收入成長率4%支出成長率10%,89-92年收入成長率6%支出成長率4%,億元,年,如未調整費率,迎接醫療體系發展的挑戰,1999 WHO Report,Global Budget- 世界主流思想,WHO 1999: Financial Risk,Healthcare Provider,WHO 2000: Health System:,Improving performance,總額預算目標的性質,軟性目標或支出目標(expenditure target)費用控制較溫和醫療需求與利用可適度反映品質較能確保硬性目標或支出上限(expenditure cap)費用控制手段嚴厲忽略民眾需求或保險過度給付由上而下的分配方式,總額支付制度的目的 I,透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，同時減少政治的干預以預算引導醫療服務的提供，以合理控制醫療費用利用同儕制約，使醫療服務提供合理化提供者維持適當的醫療專業自主權,總額支付制度目的 II,合理協商並控制醫療費用鼓勵提升醫療效率及品質買健康而不只買醫療錢用在刀口上合理分配醫療資源，加速醫療體系整合提升專業自主及尊嚴,實施總額預算的問題(OECD國家經驗),等候就醫名單(waiting list)喊價式的預算談判：“項”“價”“量”之間擺盪醫療科技引進與醫院新擴建受到影響高科技檢查或治療等候問題嚴重,總額預算缺乏配套措施，影響民眾就醫權益與降低既有之醫療品質。,大型醫院,調整總額門、住診佔率限制門診合理量調整急重症支付標準,朝急重症發展,健保局的改革構想,基層/地區醫院,推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫,提高服務品質,門診輕症病人,全民健保改革目標,調整各層級總額門、住診比率，以促進醫療資源之合理分配調整支付標準及門診合理量，使醫院加強住院及急、重症醫療服務推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，建構雙向轉診合作模式及強化基層醫療照護,論量計酬 vs. 總額預算,FFS,GB,就醫選擇權醫療品質 醫療可近性,醫療發展受限 醫療品質穩定 醫療可近性降低,醫療費用上漲醫療浪費增加,舉世皆然,總額預算,牙 醫,中 醫,西醫 基層,醫 院,+,+,FFS,OK,GB,調整行為,門診次數 14.4次/人 藥品費用 25-30%總費用,OECD主要國家 57次,OECD 13.8%,總額預算,牙 醫,中 醫,西醫 基層,醫 院,服務部門如何互動關係？,醫院總額預算,醫 院4,醫 院3,醫 院2,醫 院1,醫院之間的互動與互信如何運作？,論量計酬式的醫院總額預算 (91/07簡單上路之後),大家爭食一塊餅,？,91Q3 0.9614 ; 91Q4 0.9521,92 門診 0.9081 ; 92 住診 0.9981,93Q1 門診 0.7250 ; 住診 0.9892,點值每下愈況,93Q2 門診 0.7173 ; 住診 0.9747,全國平均點值：93Q1 0.8615 ; 93Q2 0.85.,全國平均點值：0.9555,醫院,基層診所,基層總額預算,無奈的病患,病患,醫療可近性？重症人球？,醫院總額預算,醫院醫療給付費用總額,透過點值浮動來達到平衡健保財務之目的醫界在沒有互信基礎下，沒有人願意縮減服務量，以免點數、點值雙重損失，甚至刻意衝量，最後的結果就是點值大幅滑落。點值大幅滑落已嚴重危害到醫院之生存，而且存在許多醫療浪費與濫用,現狀總額制度設計的主要問題,總額支付制度對醫療院所之影響,除重視機構內部的經營效率之外，與其他機構策略聯盟或形成共同組織，將越來越重要協會或是公會的功能與責任日益加重醫療機構間的關係將日益密切，形成命運共同體未來機構要獲得生存，必須積極參與協會或組聯盟間的互動與運作,面對台灣醫療環境的變遷,醫院營運觀念的轉變,Cost + Profit = Revenue,Revenue - Cost = Profit,藥品,材料,整個療程,對抗性,價差因素,藥品與材料,全民健保FFS,保障點值、多多使用,醫院自主,用藥有效為考量,藥品,重新選擇grouping對抗性, 取代性低價、有效、獲利率高,材料,擇廉放棄什麼？依據每點點值變化，作為選擇依據,藥品材料的使用效率及效益,因應給付方式的改變(FFSPPS)著眼點：整個療程,A.,C.,B.,A.定額給付B.醫院成本C.壓縮後成本,TR = I * P * Q,調整定位,減價,減量,藥品品項減少(台灣4.2項，美國1.9項）給藥天數減少減少檢查、檢驗之重複浪費監控陽性率(positive rate),IDS,門診人數住院人數,病患的權益,VS.,醫院的期待,因應總額預算的相關措施,合理控制病患的看診次數與數量盡量減少藥品成本與各項開支多角化經營，發展自費服務項目取消假日門診，提升生活品質強化管理功能，降低營運成本,急重症ICU,醫院定位,結構調整,&,變革的政策,有系統的放棄(organized abandonment)拋棄過去，將投注於無效、沒有效果領域的資源釋放出來，在整個機構裡做有系統的放棄有組織的改進(Kaizen)：不斷的進步，終將帶來根本上的變革，使整個機構脫胎換骨發掘成功“機會”：著重在那些結果比預期更好的部份不斷地發掘成功，會帶來一個主要的、根本上的變革創造變革不斷創新，使機構產生時時準備變革的心態，使機構將變革視為機會,醫院定位,留下什麼？,放棄什麼？,發展什麼？,醫院再定位,PatientsProviderInsurer,重症、急症 特殊、罕見,疾病,醫療服務與網絡建構,確保醫療服務量與健保給付額度建立自己的特色醫療與服務品質進行聯合門診參加家庭醫師整合性照護試辦計畫開發自費市場,如何面對成熟的醫療產業？,台灣醫療服務已進入低成長、低獲利時代，如何確保競爭優勢與核心能力？醫療專業服務醫學研究醫學新技術與新設備醫院內部作業標準與成本控制提升效率與效益醫療體系如何進行整合與發展長期照護(long-term care)老人養生與安養預防保健與健康促進知彼知己，確立醫院的發展目標洞悉健保的改革趨勢合眾連橫，借力使力,醫療保險環境改變,醫療作業標準化,醫療發展與倫理抉擇,醫療人力結構改變,品牌塑造友善環境效率品質服務時效資源重置預防醫療,醫療標準化服務整合自費市場e-Health付費能力倫理抉擇,醫療e化,基因發展,消費主義,台灣醫療體系面臨的危機 I,政治環境的無奈整體醫療保健支出不足(5.99%GDP)健保保費調整困難、部分負擔偏低公共衛生與疾病治療分界不清，甚至混亂醫療服務體系整體投入資源不足，已影響國家整體競爭力2004年IMD世界競爭力報告之基礎建設項目(45th /60國）供給面：醫師數(1,300人/年)與病床數仍持續增加需求面：人民與病患的要求與需求不斷擴張市場力量與非市場力量的不均衡醫院多競逐稀少資源，採市場機制優勝劣敗？醫療政策不明朗，引發醫療業界茫然，非市場力量該如何介入？,2004IMD世界競爭力報告總體經濟排名最差，政府效率弱項最多（台灣表現最差的二十項）,台灣醫療體系面臨的危機 II,危機的本質供給多，需求多，但缺乏財務經費$。降低需求或降低供給，難抉擇？醫院內部管理有極限性管理效率有極限性，突破不易缺乏停損機制(stop-loss mechanism)節制病患浪費需要教育與宣導需要長時間演進才能改變人口老化與疾病嚴重度高65歲以上佔9.33%(93年5月)醫療服務與社會福利界限不明,體系崩潰，社會代價高,供？需,GB,GB,GB,GB,GB,GB,GB,GB,台灣醫療體系面臨的危機 III,新科技與新技術的引進日漸困難醫療水準提升難，病患需求滿足難評鑑標準與醫療機構設施標準，對醫院要求日益嚴格病患要求提高可近性與選擇性,台灣醫療體系面臨的危機 IV-浮動式的上限制總額預算(舉世無雙),每人每年費用 * 投保人數 = 總預算金額,(浮動),(浮動),(浮動),投保費用? or 醫療費用?,全國人口? or 投保人口?,醫界的呼籲與期望,Cap GB 改變為Target GB建立停損機制，確立基本保障例如cGMP藥廠的基本藥價為何？政府承擔最終的責任政府需負擔社會保障最後一道防線的責任重症醫療或三級醫療應開放FFS五年1000億健保重建基金94年醫院總額改變以往協商模式費用預算與保障項目，建立買賣雙方協商模式費用成長率應明列增加之保障內容與政策項目94年成長率3.53%(協商因素1.98%, 非協商因素1.56%),0.2,0.2,0.2,0.2,0.2,+0.10.8,+0.10.6 +0.10.8,+0.2,+0.10.4+0.10.6+0.10.8,+0.3,0.20.2,0.4 0.2,0.20.4,=0.5,0.8 0.2,0.20.8,=0.25,0.9.9,0.10.08,假設：stop loss point 停損點設於0.8（80量），醫院營運基本成本,0.8 0.8,0.