结核性脑膜炎课件

结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis 兰州大学附属白银医院脑系科刘刚 结核性脑膜炎 概念 由结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症最常见的神经系统结核病 结核性脑膜炎 发病机理 pathogenesis 结核性脑膜炎是全身血行播散的结果直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成原发病灶血破溃脑实质 脑膜形成隐匿病灶 外伤 手术 疾病 麻疹 百日咳 结核性脑膜炎 病理 Pathology 1 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出 干酪样坏死 形成结核结节 2 蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害 VII III VI 3 脑实质有结核结节 结核瘤 干酪样坏死 结核性脑膜炎的颅底渗出 结核性脑膜炎 病理 Pathology 4 脑血管早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑软化灶 结核性脑膜炎 病理 Pathology 5 脑积水脉络膜充血脑脊液生成增加 早期 脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水脑萎缩 脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室大脑导水管三脑室室间孔四脑室四脑室孔蛛网膜下腔 脑脊液循环图 左 右侧脑室脉络丛左 右侧脑室血浆室间孔第三脑室第三脑室血脉络丛液循中脑导水管环系统第四脑室脉络丛第四脑室脑部左侧孔中央孔右侧孔静脉窦脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔 左侧孔中央孔右侧孔 结核性脑膜炎 临床表现 Clinicalmanifestations 分期 一 早期 前驱期 1 2周1 结核中毒症状2 性格改变3 其他 头痛 呕吐等此期脑脊液有改变 结核性脑膜炎 临床表现 Clinicalmanifestations 二 中期 脑膜刺激期 1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高3 脑膜刺激征4 颅神经损害 5 植物神经功能紊乱6 其他 偏瘫此期脑脊液改变典型 左侧动眼神经麻痹 左侧动眼神经麻痹右侧面瘫 结核性脑膜炎 临床表现 Clinicalmanifestations 三 晚期 昏迷期 1 3周1 一般情况极差2 昏迷3 频繁惊厥4 水盐代谢失调5 其他 结核性脑膜炎 临床表现 Clinicalmanifestations 分型 浆液型 渗出物局限于脑底部 症状不明显 脑脊液改变轻微 早期脑底脑膜炎型 常见 症状 体征典型 中期脑膜脑炎型 局灶性脑症状 颅高压 脑积水脊髓型 结核性脑膜炎 实验室检查 Labstudies 1 脑脊液检查外观 压力 白细胞数及分类 薄膜涂片 蛋白 糖和氯化物 结核杆菌培养 结核性脑膜炎 实验室检查 Labstudies CSF 无色或浑浊 毛玻璃样 放置数小时可见白色纤维膜压力明显增高 400mmH2O 主要为淋巴细胞反应 60 400 ml感染早期可有多核细胞的显著增多 但几天到数周后被淋巴细胞代替 结核性脑膜炎 实验室检查 Labstudies 蛋白升高 0 8 4 0g L 糖逐渐降低 通常低于血糖的50 18 45mg dl 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌 涂片染色或细菌培养 若脑脊液量多并仔细检查 90 的离心标本可检测到结核菌 脑室液中检出率最高 CSF培养并非均为阳性 20 70 结核性脑膜炎 实验室检查 Labstudies 2 胸部X线检查常规进行胸片检查3 PPD4 头颅CT或磁共振扫描 MRI 结核性脑膜炎 诊断 Diagnosis 一 病史 结核患者接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期传染病史等 二 临床表现 早期结核中毒症状 性格改变 中期颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害 晚期昏迷 频繁惊厥等 结核性脑膜炎 诊断 Diagnosis 三 脑脊液 脑脊液压力增高 白细胞数增多 数十至数百 蛋白明显增高 糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌 四 胸部X线摄片多有结核病灶 五 PPD阳性 六 脑CT或磁共振 MRI 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现 临床 发热 头痛 2周以上 呕吐 局灶性神经功能缺失 CSF 压力 300mmH20 WBC升高 20 ul 淋巴细胞大于60 蛋白增加 大于100mg dl 糖低 低于血糖的60 墨汁染色及病理检查阴性 影像 基底池或外侧裂渗出物 脑积水 基底节梗塞 脑沟强化 结核瘤形成 其他部位结核证据 注意 结核性脑膜炎 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 一 化脓性脑膜炎二 病毒性脑膜炎三 新隐球菌脑膜炎 与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 尽早治疗1 治与不治 显著不同抗痨治疗不抗痨治疗病死率15 30 100 2 早治与晚治 大不一样 期 期 期病死率9 25 73 治愈率96 78 21 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 治疗愈早 预后愈好 只要不能排除结脑就应按结脑试治 且不可因某一化验不典型 某一体征不多见而误诊 误治 丢失了治愈的最佳时机 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断 不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖 时间就是生命 晚了就没命了 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 联合用药强化期巩固期疗程2 3月9 10月药物杀菌药杀菌 抑菌药 H R S Z H E 剂量H0 6 0 8 dE0 6 0 8 dR0 45 0 6 dH0 3 0 4 dS0 75 1 dZ1 5 d用法晨空腹一次顿服小儿剂量H R E15 20mg Kg dS Z30mg Kg dH Z均极易透过血脑屏障 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 强化期部分病人可见转氨酶增高 个别出现黄疸 此时R可改为每周2次或停用 但H不可停 只可减量至10 12mg Kg d 无H的联合化疗病死率可高达85 1 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿 减少并发症 提高存活率 降低病死率 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍局灶性神经功能缺陷CSF压力 300mmH2O脊髓梗阻CSF蛋白 400mg dl存在结核瘤 颅底渗出 注意 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 激素的应用 强的松推荐用量成人60mg d 儿童1 3mg kg d 第2 3周减量50 再过4周左右逐渐停药 共7周 激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度 地塞米松10 20mg 儿童8mg 结核性脑膜炎 治疗 Treatment 激素的应用 存活率并用激素45 不用激素25 病死率 期 期并用激素4 9 30 不用激素11 60 9 结核性脑膜炎 并发症治疗 脑积水的治疗 醋氮酰胺减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力疗程1 3W 脑室引流治交通性脑积水 脑室分流治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入 0 1 d2 3周 开颅减压术 用于即将脑疝者 结核性脑膜炎 并发症治疗 脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射 500 1000单位 每周一次 脑脊液冲洗置换术CSF蛋白 3g L者先放CSF5 10ml缓注NS5 10ml3 5遍为一次 每周3 4次 结核性脑膜炎 并发症治疗 颅内高压的治疗 1 脱水剂 20 甘露醇甘油果糖2 肾上腺皮质激素3 利尿剂 速尿 结核性脑膜炎 并发症治疗 惊厥处理安定0 2 0 3mg kg 次im或iv鲁米那8 10mg kg 次im 分流手术 纠正水及电解质紊乱1 稀释性低钠血症2 脑性失盐综合征3 低钾血症 结核性脑膜炎 预后 Prognosis 决定以后的因素 1 抗结核治疗的早晚2 年龄3 抗结核治疗是否正确4 是否原发耐药菌株感染5 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关 结核性脑膜炎 预后 Prognosis 决定预后的因素是治疗开始的时机 一期死亡率及致残率均低 三期50 患者死亡 20 30 遗留各种后遗症如智能障碍 精神症状 癫痫 失明 失听 眼外肌麻痹 偏瘫 20 48 结核性脑膜炎的患者形成