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改良经阴道子宫系列手术41 例临床分析作者：张玉梅,朱玲玲,李长华单位：南京医科大学附属淮安一院，江苏 淮安 223300【关键词】 阴道 子宫 系列手术 临床分析近年，经阴道子宫手术已在许多医院开展，文献1报道，经阴道子宫手术是安全可行的，已逐渐成为妇科微创手术的首选方法。传统的经阴道子宫切除手术需打开阴道前后穹窿，手术时间长，出血多。自2007年12月引进贾氏阴式器械行改良阴式子宫系列手术，取得满意疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2007年12月—2009年2月实施阴式子宫手术患者41 例(观察组)，经阴道次全子宫切除患者7 例(小于12孕周子宫)，经阴道全子宫切除患者29 例，经阴道子宫肌瘤剔除术5 例。41 例均已婚，平均年龄45 岁，其中子宫肌瘤18 例，子宫腺肌病5 例，子宫脱垂9 例，功能性子宫出血5 例，宫颈上皮内瘤变2 例，子宫内膜不典型增生1 例，节育环嵌顿1 例。另选取2006年1月—2009年2月行传统经阴道子宫手术者41 例作为对照组，两组患者在手术适应证、年龄、子宫大小等方面比较，差异无显著性(P>0.05)。观察两组手术时间、出血量、术后病率、住院时间等。手术指征：子宫增大≤孕12周，活动、无粘连;子宫良性病变;术前常规行宫颈细胞学及阴道镜检查，排除宫颈恶性病变，行诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性病变;盆腔及B超检查，准确测定子宫大小、位置、形态及附件情况。1.2 贾氏阴式器械使用山东医科大学贾正香教授发明的阴式子宫切除用螺钻2L200420098130.5阴道侧壁拉钩2L200520081238.8，直角形弯剪2L200620084063.0。1.3 手术方法在腰椎麻醉和硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，消毒、铺巾、导尿，缝合固定两侧小阴唇，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇向外下方牵拉，在膀胱附着皱褶下0.5 cm处，从宫颈右侧9点绕前唇至3点处电刀切开宫颈阴道黏膜(如同时行阴道前壁修补，则用弯头尖剪刀沿中线分离剪开阴道黏膜至尿道口下2 cm，将阴道黏膜向两侧分离至膀胱膨出侧缘，创面止血，修剪多余的阴道壁)，电切膀胱宫颈韧带，找到膀胱宫颈间隙，手指钝性推离膀胱至膀胱子宫腹膜反折处，剪开反折，进入盆腔，置阴道拉钩轻拉开膀胱，暴露子宫体，螺钻钻入宫体(如为子宫肌瘤，则将螺钻钻入瘤体)，向前翻转子宫，同时将宫颈推向后穹窿，子宫顺利翻出后，根据手术要求，行子宫全切、次切或肌瘤剔除，切除子宫为顺行式(与开腹子宫切除术顺序相同)，即依次切断缝扎卵巢固有韧带输卵管峡部园韧带、子宫动静脉、主韧带、骶韧带，次切者宫旁组织处理至峡部下1 cm，切除宫体，可吸收线缝合宫颈，膀胱腹膜反折缝合至宫颈后壁，将宫颈复位，缝合宫颈阴道黏膜。全切者宫旁组织处理完骶韧带后，直角形弯剪沿宫颈后唇切断阴道后壁，取出子宫，可吸收线自阴道残端两侧连续缝合阴道前后壁及反折腹膜，肌瘤剔除者肌瘤剔除缝合瘤腔后，将子宫复位，缝合宫颈阴道黏膜。关闭盆腔前，均需探查附件情况。1.4 统计学方法采用χ2检验。2 结 果2.1 结果观察组41 例均顺利完成阴式手术，术后病理报告与临床诊断相同。对照组有5 例因盆腔粘连或子宫大或并发症，进入盆腔困难改行开腹手术。2.2 手术并发症观察组有1 例因子宫腺肌症，子宫3个月大小，翻出子宫时致阴道左侧穹窿黏膜撕裂伤，予可吸收线缝合后恢复好，预期出院。对照组3 例膀胱损伤，1 例直肠损伤，1 例术后排尿困难，两者比较差异有显著性。2.3 手术时间观察组平均手术时间80 min(35140 min)，对照组平均手术时间132 min(121186 min)，两组手术时间比较差异有显著性(P<0.01)。2.4 出血量观察组50120 mL，对照组150660 mL，两组出血量比较差异有显著性(P<0.01)。2.5 术后病率观察组术后体温达到或超过38者5 例，对照组17 例，术后疼痛需镇痛者观察组9 例，对照组23 例，两组比较差异有显著性。2.6 术后住院时间观察组48 d，对照组814 d，两组比较差异有显著性(P<0.01)。3 讨 论阴式子宫系列手术，避开腹壁，选择自然腔道进行手术，损伤小，术后恢复快，具有最佳的美容效果，但随着要求微创手术的患者越来越多，手术适应证不断扩大，手术的难度相应增加，为克服阴道术野小、暴露困难的缺点，研制一些适合阴道手术的专用器械势在必行。3.1 传统阴式手术的缺点传统阴式子宫手术，手术适应证多限于子宫脱垂患者，手术必须打开前后穹窿，逆行式切除子宫，若想行子宫次切及肌瘤剔除都比较困难，手术步骤繁琐，手术时间长，出血多，并发症多。本院在开展改良阴式手术之前，在进行子宫手术时，多数医生因畏难退而求其次，行开腹手术。3.2 利用贾氏阴式器械行改良阴式子宫手术的优点手术绝大多数情况下只需打开膀胱宫颈间隙，不需打开后穹窿，手术步骤简洁，出血很少;利用螺钻非常容易自前穹窿翻出子宫;可顺利施行子宫全切、次切或肌瘤剔除;顺行式手术，手术速度快，创伤小，几乎无并发症发生。本组手术无1 例转开腹，仅1 例发生侧穹窿轻度撕裂伤，与传统阴式手术相比，其优势显而易见。3.3 利用贾氏阴式器械行子宫手术的不足之处行肌瘤剔除时，若为子宫后壁肌瘤，则用螺钻翻转子宫势必造成子宫前壁创伤，大子宫自前穹窿翻转仍有一定困难，小于妊娠3个月子宫则比较容易翻转。为避免以上困难，在实施该改良手术时，对该技术进行了改进，子宫后壁肌瘤若行肌瘤剔除，改为打开后穹窿，自后穹窿用螺钻翻转子宫，剔除肌瘤，手术则非常容易进行。大子宫行子宫切除时，除选择开腹手术外，还利用301医院宋磊教授削苹果的方法2，在打开前后穹窿进入盆腔后，先处理主韧带、骶韧带及宫旁组织至峡部，切断宫颈并取出，爪钳钳夹子宫壁，旋转式切断缝扎宫旁组织，用削苹果的方法逐步缩小子宫体积直至取出整个子宫。3.4 注意事项螺钻钻入子宫或肌瘤时，应看清周围组织，以免损伤其他脏器，钻入宫体时尽量取子宫体正中部位，若钻入侧壁则易损伤子宫血管，造成出血。螺钻钻入的深度应适中，太深易损伤周围脏器，太浅则易滑脱3。【参考文献】1张浩如，刘欣，秦金华.改良式经阴道非脱垂子宫切除术92例临床效果观察J.实用妇产科杂志，2007，10(23)：635636.2王虹，宋磊.1 270例经阴道