公立医院改革思路内容.ppt

,公立医院改革试点的基本思路与主要内容,卫生部医疗服务监管司 医院运行监管处制作：余洪,公立医院的突出问题及其原因机制公立医院改革试点的基本思路和主要内容若干分析性、总结性认识公立医院改革对医药产业的影响,介绍要点,一、公立医院的突出问题及其原因机制,公立医院改革的概念框架（一）,公立医院改革的概念框架（二）,改革开放以来我国公立医院改革的基本趋势：市场化,政府减少直接财政投入，逐步提高收费标准弥补医疗服务成本；实施简政放权，扩大公立医院经营管理自主权；向医院让利，允许医院结余留用，用于发展与分配；放开病人自由流动，鼓励病人自由选择医疗机构，引进竞争机制。,公立医院由于特殊的产品性质和特殊的市场结构，在市场经济条件下如鱼得水。公立医院规模不断扩大，服务能力不断增强，服务水平不断提高。,公立医院在市场经济下迅速发展,集中表现在“三个不满意”： 群众不满意。 政府不满意。 医务人员也不满意。,但是，这是有社会代价的,运行机制： 总体而言，医院获得高度的经营管理自主权；由于事业单位分配政策管制，医务人员工资待遇不合理，财务管理办法允许结余分配、鼓励创收，医院实行医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的办法。实质： 公立医院从制度上变成由院长和医务人员拥有部分财产权利的营利性机构。这是带有根本性的变化，是当前公立医院存在问题的根本原因。补偿机制： 政府投入不足、医疗服务收费不合理和“以药补医”政策，公立医院运营和发展严重依赖药品加成和高新技术收入，导致过度用药和盲目装备、过度使用高新技术设备的倾向。竞争机制： 病人自由流动从自发到自觉，鼓励病人自由选择医疗机构、引入竞争成为改革的重大政策。,公立医院存在问题的原因机制分析,治理机制：公立医院总体放权过度；未注意提高公立医院管理能力，非专业化、职业化；同时激励约束不足。结果：公立医院运作发展不能充分实现政府和社会的要求。监管机制：政府监管体制不健全，监管能力不足，监管粗放，医院运行和发展缺乏有力的外部制约。调控机制：提出了区域卫生规划和区域医疗机构设置规划制度，但是由于管理体制体制、缺乏法治保障，难以有效实施。支付制度： 医疗保障制度未能及时建立健全以分担经济风险，医药费用主要由个人承担，加剧了看病贵的问题；基本能上延续按项目付费制度，缺乏控制医院费用的能力。,公立医院存在问题的原因机制分析,管理体制：政府举办公立医院管理职权分散，组织（或宣传）、编制管理、人力资源社会保障、发展改革（物价）、财政、卫生各行使部分职权，难以有效治理已经高度自主化的公立医院。管办职能未清晰划分，政府所有者职薄弱，按照管理私立医疗机构的办法管理公立医院。条块分割体制延续。中央与地方关系：各级政府缺乏明确分工；财权和事权不匹配。国有企业所属医院由于独立于企业之外的社会保障体制的建立，由于现代企业制度要求主辅分离，失去了存在的制度基础，开始了社会化改革的进程，但由于环境条件的制约，进程缓慢；在其他部门，多头办医体制未被根本触动,公立医院存在问题的原因机制分析,服务种类和数量 选择性提供服务，根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务 ，减少公益性服务提供。 提供不必要的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。 对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。服务的微观绩效 医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。 医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的压力，高收入高成本；资源浪费严重，利用效率低。 医院服务和医患关系：缺乏改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务行为欠佳；医患关系进展。医院之间关系 无序竞争，军备竞赛，分级体系崩溃。,公立医院行为与绩效变化,服务提供：布局：公立医院总体布局不合理，条块分割、交叉重叠严重；城乡、区 域发展严重不平衡；层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配置效率降低；结构：部分服务领域（如老年护理、康复、精神）比较薄弱。服务利用：城乡、区域、人群之间的卫生服务不公平问题日益突出。运行绩效：医疗费用快速上涨，超过同期经济增长水平和国民收入增长水平，看病贵、看病难问题日益突出。医疗安全隐患增多，基础服务质量下滑。缺乏反应性，服务态度欠佳。医院社会功能削弱。医患关系：日趋紧张，医疗纠纷明显增多，医患矛盾日益突出 。,公立医院存在问题：绩效方面,以上情况表明，在改革开放三十年以后，我们依然没有找到在社会主义市场经济条件下，如何办好、管好公立医院的道路和模式。公立医院改革面临两大挑战： 应对社会主义市场经济带来的新挑战； 解决计划经济下条块分割体制的旧问题。,二、改革试点的基本思路和主要内容,关于公立医院改革试点的指导意见制定与发布,根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案的精神和要求，在总结国内外公立医院改革经验的基础上，经过深入调查研究、广泛征求意见、充分沟通协调、反复修改完善而制定。2009年8月11日和12月22日，国务院医改领导小组第四次会议和第五次会议分别进行审议，第五次会议确定了国家联系试点城市名单。2010年2月2日，国务院第100次常务会议审议并原则通过。2010年2月23日，卫生部等五部门正式发布指导意见并召开电视电话会议部署全国试点工作。指导意见共四部分十八条，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、主要内容、实施步骤和组织领导。,指导意见的精髓,改革开放以来第一个全方位规范公立医院改革与管理的政策性文件。明确了公立医院改革的根本方向：坚持公立医院的公益性质和主导地位。提出了比较系统完整的公立医院改革试点政策框架 ：一个目标、三个领域和九项任务。提出了比较科学、可行的试点策略：坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结；强调中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新。提出了一系列重大的带有方向性、原则性的改革内容。,公立医院改革试点的政策框架,一个目标：维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，为老百姓看好病；形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施 。三个领域：完善服务体系；创新体制机制（管理、治理、运行、补偿、监管；住院医师规范化培训、多元办医体制）；加强内部管理。九项任务（核心是6+1）,公立医院改革试点的根本目标,维护公立医院的公益性，为群众看好病，包含两个方面：1.切实履行公共服务职能，满足群众基本医疗服务需要。服务：公益服务；区域：普遍服务；人群：平等对待、保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底。2.为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现公共服务最大化（而非利润最大化）。上一轮医改的提法：以比较低廉的费用提供比较优质的服务。具体要求：a.在确保医疗安全、提高医疗质量的前提下，尽可能地控制医 药费用、 提高服务效率、增进群众的满意度 。 b.调动医务人员积极性：核心是收入要上去，地位要提高。,公立医院改革试点的三个领域,完善服务体系，构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系；创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制；加强公立医院内部管理，提高公立医院运行绩效。最后达到：维护公立医院公益性质，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。,公立医院改革试点的九项任务,改革公立医院服务体系,研究制定公立医院设置和发展规划，明确辖区内公立医院的类别、数量、布局、规模、结构，明确各级各类公立医院的功能定位。加强公立医院调控和重组，优化结构布局。方式：新建、改扩建、迁建、兼并合并、转型、改制等。统筹城乡卫生发展，重点加强县医院能力建设，实行城乡医院对口支援。建立公立医院之间、公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，加强纵向联系或整合。,加强公立医院内部管理,加强医院管理能力建设，推进医院管理的专业化、精细化、现代化、规范化和制度化。加强医疗管理。规范医疗行为，加强质量管理，加强重点学科和人才队伍建设。优先配备和合理使用基本药物，推广应用适宜技术。逐步实行同级医疗机构检查结果互认。加强经济管理。加强成本核算与控制，加强资产和财务管理。改善医院服务。优化服务环境和流程，推行预约诊疗，方便群众就医。建立有效的患者投诉处理机制，及时有效处理患者投诉。加强信息管理。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。,改革公立医院运行机制,完善医院内部领导体制与决策议事机制，建立民主、科学决策体制。实施院务公开，推进医院民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化、现代化。深化公立医院人事制度改革，建立岗位管理和全员聘用制度，完善卫生专业技术人员职称评定制度，加强人员绩效考核，建立岗位绩效工资制度。完善医院财务制度和会计管理制度，严格预算管理和收支管理，探索实行总会计师制度。完善医疗服务管理与医疗质量保障制度。,改革公立医院治理机制,明确政府办医主体。科学确定公立医院所有者与管理者权责。制定院长任职资格、选拔任用等制度，推进职业化、 专业化建设。加强公立医院绩效考核。完善公立医院院长激励约束机制。探索建立公立医院法人治理结构。,改革公立医院补偿机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。加大政府财政投入，落实和完善财政补助政策。在成本核算的基础上，按照扣除财政补助合理调整医疗服务价格。探索由医院代表（行业协会）和医疗保险经办机构谈判形成收（付）费方式和标准。取消药品加成政策，减少收入通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。改革基本医疗保障的支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式。,改革公立医院监管机制,加强卫生行政部门医疗服务监管职能，健全医疗服务监管体制，实行全行业监管。加强医疗服务安全质量监管，建立三级质量控制评价体系，完善医院管理评价制度。加强医院经济运行监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，控制公立医院特需服务规模，加强公立医院财务监管和审计监督。建立社会多方参与监管制度，充分发挥医疗保险经办机构、行业协会、专业机构的作用。建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险 。,改革公立医院管理体制,明确各级政府举办公立医院的职责。推进政府其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。政府有关部门按照职责，制订并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施，为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。积极探索管办分开的有效形式。,建立住院医师规范化培训制度,探索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和配套政策；建立住院医师规范化培训经费保障机制；完善编制管理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人事保障机制和其他相关政策。开展住院医师培训，试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。,加快推进多元化办医格局,鼓励支持引导民营医院发展的政策措施在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给民营医院留出足够空间。在服务准入、监督管理等方面一视同仁。符合标准的民营医院，纳入基本医疗保障定点医疗机构，执行相同的报销项目和标准；政府可采取购买服务的方式由民营医院承担公共卫生服务和公共服务。稳步推进注册医师多地点执业，促进优秀人才向民营医院流动；在人才引进、职称评定、继续教育、科研立项等方面，民营医院享有与公立医院同等待遇。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。加强对非公立医院的监管，引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。稳妥推进部分公立医院改制作为公立医院优化结构调整的一种方式，在整合、功能转换、迁建等途径不适用时不应影响公共服务功能实现。坚持公开、公正、公平的原则。公立医院改制方案必须充分征求职工意见。保持国有资产安全完整和职工合法权益。,试点工作安排,各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节。既可以在全市范围内县级（二级）以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。在时间上更加灵活开放，不设定时间表。成熟一项，总结一项，推广一项。,三、若干分析性、 总结性认识,（一）改革政策与目标的关系,公立医院改革政策与目标的关系,如何缓解群众看病难问题？ 改革服务体系：加强公立医院规划调控，优化公立医院结构布局（解决数量供给不足、结构不匹配、布局不合理问题）。提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平，探索建立医院与基层医疗卫生服务体系分工协作机制（解决明确功能定位、分级医疗）。鼓励社会资本投资举办医疗机构，形成多元化办医格局。 加强内部管理推行预约诊疗，优化服务流程。,公立医院改革政策与目标的关系,如何缓解群众看病贵问题？ 首先是扩大医疗保障覆盖面，提高医疗保障水平。 促进公立医院公共服务最大化，在保障医疗安全质量的情况下，最小化医疗服务成本。 改变激励机制： 改革运行机制，取消结余分配、鼓励创收的机制。 改革补偿机制，取消以药补医，合理调整价格，加大政府投入，改革支付方式，减少行为扭曲。 改变约束机制： 改革治理机制，加强公立医院绩效考核，完善院长激励约束制度。 改革监管机制，加强信息披露，规范医疗服务行为，加强医疗服务监督检查，促进检查检验互认，减少不必要的医疗服务。加强内部管理，规范医疗行为，加强成本核算与控制。,公立医院改革政策与目标的关系,如何解决为群众看好病的问题？ 包括安全、有效、方便等其他方面。 加强内部管理，全面提高医院运行绩效。 改变激励机制： 改革治理机制，完善院长激励约束机制。 改革运行机制，调动医务人员积极性。 改变约束机制： 改革监管机制，加强医疗安全质量监管。,（二）公立医院改革的两条路径,公立医院改革的两条路径（一）,内部治理： 作用环节：改变公立医院的目标。 作用机制：治理机制和运行机制。 政府角色：作为所有者（第一方）。 关键内容： 改革财务制度和收入分配制度，停止结余分配：必须承认医务人员的技 术劳务价 值，给予医务人员体面的收入，并且全部纳入成本。 改革治理机制，加强对院长的激励约束：必须改革管理体制，建立协 调、统一、高效的管理体制。 特点和效果：利益相容，和谐之道，治本之策。 但是，受我国事业单位人事分配制度和党管干部体制的限制，很难推进。,公立医院改革的两条路径（一）,外部治理： 作用环节：改变公立医院的激励约束制度。 作用环节：补偿机制（特别是支付方式）、监管机制和调控机制。 政府角色：作为公共管理者（指监管和调控，政府作为第三方）和购买者（指支付方式，政府作为第二方）。 关键内容：改革支付方式，形成费用控制机制。 加强服务监管，确保医疗安全质量。 加强规划调控，优化卫生资源配置。 预期效果：利益对抗，道高一尺，魔高一丈，治标之策。 但是，由于内部治理困难重重，而且这种方式被认为更适应市场经济体制 的要求，为多方所认同，我们正在走的道路。,（三）改革的关键、实质和难点,公立医院改革关键、实质和难点,关键：激活院长 治理改革： 核心是激活院长解决政府部门微观干预过多问题，赋予公立医院更充分的经营管理自主权，特别是人事权和内部分配权，甚至组阁权； 完善院长相关制度：选拔（德才兼备、懂经营会管理）、培训（加强管理能力培训）、激励（实行年薪制体现院长价值）、问责（追求失职失误责任）。 加强管理：同时推进公立医院管理的精细化、专业化和现代化； 重要前提：管理体制改革，明确政府办医主体，建立权责一致的管人、管事、管资产的公立医院管理体制。,公立医院改革关键、实质和难点,关键：调动医务人员积极性医务人员是医改的主力军：医疗服务是由医务人员提供的，属于政府的内部顾客。高度知识化、专业化的特点，决定外部监督是有限的，必须立足于调动医务人员的积极性。调动医务人员积极性的核心：一是收入要上去。二是地位要提高。关键是能否突破事业单位收入分配制度的不当管制，建立适应社会主义市场经济要求、符合医疗行业特点、体现医务人员价值的收入分配制度。注册医师多点职业，鼓励医生自由流动，形成竞争性的人才市场，有助于形成倒逼机制，促进政府实行合理医务人员薪酬制度。但是，可能推动医药费用的上升，对政府监管能力和公立医院管理能力提出挑战。,公立医院改革关键、实质和难点,实质：改革政府本身 公立医院改革是我国公共服务体系（事业单位体制改革）的重要内容。 改革的核心内容 是调整政府在举办和管理公立医院方面的职责分工以及管理公立医院的方式： 政府确定的管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。 公立医院管理者和医务人员是政府确定的体制机制的被动接受者，政府要为他们履行公益性提供体制机制的保障条件。,公立医院改革关键、实质和难点,难点： 转变政府执政理念。公立医院是人民政府举办的为人民服务的人民医院，没有一个为民、廉洁、高效的政府，就没有真正的公立医院。 加强政府领导。公立医院改革涉及组织、编制管理、人事、发改（物价）、财政、卫生等部门权力格局调整，必须在党委政府领导才能有效推进。 加强部门协调配合。在权责一致管人、管事、管资产的公立医院管理机构建立以前，部门协调配合至关重要。,四、公立医院改革对医药产业的影响,医药卫生体制改革对医药行业的影响,三条途径： 通过影响医疗保健需求而影响医药行业 通过影响医疗保健提供方而影响医药行业 直接影响医药行业的药品政策两种效果： 市场扩容 结构调整：品种、企业结构、产业组织结构、产业间关系,医改对医药行业影响逻辑框架图,国家药品政策的重要内容,通过影响医疗保健提供方而影响医药行业,服务提供能力提高，包括农村卫生服务体系建设和大力发展社区卫生服务，加快推进社区首诊、分级医疗和双向转诊。医疗机构和医务人员行为的改变。包括： 激励机制：支付方式的采用（按病种付费、人头付费和总额付费），预 算制或收支两条线管理，改革或取消药品加成政策，制定药品最高零售 价，分配制度改革。 行为规范：临床诊疗规范，临床路径，处方规范，基本药物使用规范和 临床应