症状性颅内动脉狭窄的影像

症状性颅内动脉狭窄的影像诊断与介入治疗 刘增品 症状性颅内动脉狭窄的影像 概况缺血性脑血管病的发病率占脑卒中的80 以上 在亚洲人群中 特别是30 50岁的脑缺血发作患者 颅内动脉粥样硬化性狭窄占主要地位 一些高龄患者可同时存在颅内 外动脉的多发狭窄 症状性颅内动脉狭窄的影像 文献报道大脑中动脉狭窄的年卒中率为8 颅内段颈内动脉狭窄病人的脑缺血事件率为27 3 其中卒中率为15 2 华法林 阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的临床研究WASID研究组报告 即使进行抗凝或抗血板治疗 基底动脉狭窄的年卒中率仍高达10 7 小脑后下动脉和大脑后动脉狭窄的年卒中率为6 0 症状性颅内动脉狭窄的影像 1999年Melak等和Mori等报道了颅内椎基底动脉狭窄内支架成形术 Gomez等于2000年报道了症状性大脑中动脉狭窄的内支架成形术 症状性颅内动脉狭窄的影像 病因 动脉粥样硬化 结节性动脉炎 Moyamoya病和动脉夹层 症状性颅内动脉狭窄的影像 发病部位 颅内动脉狭窄好发生于颈内动脉虹吸段 大脑中动脉主干 椎动脉入颅处 椎基底动脉交界和基底动脉 症状性颅内动脉狭窄的影像 颅内血管狭窄的造影分型 Mori分型 A型病变 呈同心性或适度偏心性狭窄 长度 5mm B型病变 表现为偏心性狭窄 长度5 10mm或闭塞 但时间 3个月 C型病变 狭窄长度 10mm 血管明显扭曲或闭塞时间 3个月 症状性颅内动脉狭窄的影像 1 经颅多谱勒超声 TCD 颅内血管内径缩小50 以上时 血流速度明显增高 血管造影可发现管径狭窄 2 CT及CTA 可以判定闭塞血管部位以及侧枝循环状况 对Willis环的结构显示良好 影像学检查手段及优化 症状性颅内动脉狭窄的影像 3 MRI及MRA MRI具有分辨率高的优势 可以显示脑内病变的范围 程度 MRA对颅内血管的狭窄程度 范围显示良好 与TCD配合增加诊断率 但临床工作中发现其显示狭窄的程度有放大疾病程度的劣势 而且对于一些血管弯曲或变异的清况如大脑后动脉主要由前循环供血时 MRA可能造成大脑后动脉P1段近端狭窄或闭塞的假象 影像学检查手段及优化 症状性颅内动脉狭窄的影像 4 全脑血管造影 是一种创伤性的检查方法 费用高 但目前仍是观察脑血管疾患的 金标准 它可以完整显示颅外 颅内脑血管的整体情况 清晰提示不同部位的狭窄部位 长度 程度 形态以及狭窄远端的脑实质染色程度 特别是观察血液动力学变化 血流速度及侧枝循环情况 是进行介入治疗患者术前必不可少的检查手段 影像学检查手段及优化 症状性颅内动脉狭窄的影像 左侧颈总动脉与头臂干共干左侧椎动脉起源于主动脉弓 右侧迷走锁骨下动脉 症状性颅内动脉狭窄的影像 MRA与DSA比较 患者 男性 63岁 头晕 恶心 呕吐一个月 Firebird冠脉涂层支架3 13mm 症状性颅内动脉狭窄的影像 MRA 女 53岁 主因头痛查体 DSA血管迂曲假象 症状性颅内动脉狭窄的影像 男 24岁狭窄长度5mm 症状性颅内动脉狭窄的影像 男性 44岁 狭窄长度6MM 累及分叉 症状性颅内动脉狭窄的影像 男 64岁 脑梗塞 MRA与DSA不一致 造影发现椎动脉狭窄 大脑中Moya现象 症状性颅内动脉狭窄的影像 介入治疗适应症 症状性 反复发作性 药物难以控制的低血流量性TIAs 颅内动脉狭窄的部位与病人的TIA症状有明确的对应关系 造影证实的动脉狭窄率 50 病变长度小于10mm 病变长度大于10mm的病变应当慎重 症状性颅内动脉狭窄的影像 禁忌症 非 罪犯 血管 或病变开通后病人不能获益 无适合的血管入路 6周内发生过卒中 卒中后留有严重残疾 合并颅内血管畸形或肿瘤 症状性颅内动脉狭窄的影像 术前准备 略 症状性颅内动脉狭窄的影像 手术技术要点 1 准确判定罪犯血管 详细了解血管造影情况 决定手术入路 2 主张全麻 3 导引导管尽量一步到位 防止反复刺激造成血管痉挛 症状性颅内动脉狭窄的影像 手术技术要点 4 扩张球囊压力遵照小量 多次 缓慢的原则 支架释放亦遵循缓慢 渐进的原则 5 准确测量狭窄长度及两端正常血管的直径 选择最短的长度 支架直径与正常血管直径相同或略小 特别是有重要穿支动脉时 症状性颅内动脉狭窄的影像 术后处理及随访 略 症状性颅内动脉狭窄的影像 病例1 男性 63岁 右侧肢体无力伴言语不利入院 CT示双顶叶梗塞 MR左侧基底节多发腔隙性脑梗塞 已形成软化 DSA左侧颈内动脉C4段狭窄明显 2 20mmMAVERCK球囊扩张术前 术后 应用3 5 16mm支架通过困难 症状性颅内动脉狭窄的影像 病例2 男 65岁 头晕 视物不清伴左下肢无力 3 13mm支架 MRA DSA术前 DSA术后 症状性颅内动脉狭窄的影像 病例3 男 56岁 右侧肢体麻木伴视物成双 支架3 13mm 4 16mm 症状性颅内动脉狭窄的影像 病例4 男性 49岁 主因发作性头晕伴右侧肢体无力 症状性颅内动脉狭窄的影像 支架2 5 8mm 症状性颅内动脉狭窄的影像 病例5 男 32岁 左侧肢体无力 CT示右顶深脑梗塞 支架2 5 8mm 病例6 男 65岁 左侧肢体无力 DSA显示基底动脉狭窄 释放支架前出现左侧大脑后动脉闭塞 动脉内应用尿激酶10万单位 无变化 随释放支架 造影显示左侧颈内动脉皮层支部分侧枝形成 术后3小时患者出现左侧瞳孔散大 对光反射不敏感 后呈典型动眼神经麻痹表现 考