鼻出血住院病历

XX院住院病历科室：内科 姓名：XXX 性别：女 床号：7床 住院号 入 院 记 录:姓 名：王成珍 籍 贯：中 国性 别：女 婚 姻 状 况：已 婚 年 龄：59 岁 入 院 时 间：2012年03月15日20时30分民 族：汉 族 记 录 时 间：2012年03月15日20时30分陈 述 者：本 人 职 业：务 农可靠程度：可 靠 单 位或住址：XX主 诉: 右侧鼻出血半小时。现病史: 患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。既往史：平常体质一般，有胃炎多年、腰椎骨质增生1年，否认肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生於本地，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好，婚后爱人及子女体健。家族史：家中无遗传病史，无类似疾病史。体格检查T :37.5 P:90次/分 R: 21次/分 BP:145/85mmo/Hg发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向右偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查暂缺专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。触之易出血。诊疗计划：内科护理常规 大竹县人和乡卫生院住院病历科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号：7床 住院号 一级护理镇静、止血维持电解质平衡 1、右侧鼻出血 2、慢性胃炎 3、腰椎骨质增生 XXXXX院住院病历科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号：7床 住院号 首次病程记录2012年03月15日21时30分患者王成珍，女 59岁，家住野坪村1组，农民，“因右侧鼻出血1小时。入院”，其归纳病史特点如下：1.中年女性患者。2.起病急、病程短。3.表现为，患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，无意识障碍，无肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。4.查体：T :37.5 P:90次/分 R: 21次/分 BP:145/85mmo/Hg发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向左侧偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。 5.辅查：暂缺6.专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。触之易出血。 据上所诉入院诊断为： 1.右侧鼻出血。其依据有：1）中年女性患者。2）起病急、病程短。李斯区有一个明显出血点。处理：给予镇静，止血，维持水电解质平衡，完善相关检查：三大常规，肝功、肾功、血脂、血糖，电解质，抗O类风湿，肺部B超，胸片，鼻骨正侧位片，心电图，胃肠电图，经颅多普勒，以上诊断与治疗已告知患者及家属并表示理解。 XX2012年03月17日09时00分 XXXX查房记录 今日彭祖铭院长查房详细询问病史及仔细查体后总结病史特点如下；1.中年男性患者。2.起病急、病程短。XXX院住院病历科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号：7床 住院号 3. 表现为，患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。4.查体：T :37.5 P:90次/分 R: 21次/分 BP:145/85mmo/Hg发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向左侧偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。 5.辅查：暂缺。 据上所诉入院诊断为： 1.右侧鼻出血。其依据有：1）中年女性患者。2）起病急、病程短。李斯区有一个明显出血点。3）处理：给予镇静，止血，维持水电解质平衡，以上医嘱已执行： XX2012年03月18日09时00分 今日查房，患者一般情况可，精神食欲欠佳，查体：T：37.4今日辅助检查结果已回，胸片：双肺纹理增多增粗，腰椎正侧位片示：L2、L3、L4腰椎骨质增生变化、B超未见异常，心电图示：窦性心律，径路多普列彩超示：脑血管硬化。给予氨甲环酸静滴，克林奥美拉唑治疗胃炎，中频理疗腰椎，电针扎穴位，双侧鼻腔通气畅，鼻腔填塞物无脱落掉出，有少血渗液无渗血流出，自诉头闷胀感不适，食欲不佳，未诉其他不适，继续观察病情，给予抗炎对症支持治疗。 XX2012年03月21日09时00分 今日查房，患者一般情况可，精神食欲欠佳，查体：T：37.1 双侧鼻腔通气畅，鼻腔填塞物无脱落掉出，有少许渗液无渗血流出，今日抽出鼻腔填塞物，自诉头闷胀好转缓解，腰椎给予中频理疗电针扎穴位，疼痛好转未诉其他不适，今日患者及家属要求出院，拟以办理，嘱：1、注意休息2、多饮水，少吃辛辣食物3、门诊随访。 XXXXX院住院病历科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号：7床 住院号 2012年03月21日 出 院 记 录患者姓名：王成珍 性别：女 年龄：59 岁 职业：农民入院日期：2012年03月15日 出院日期：2012年03月21日入院情况：患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。入院诊断：1、右侧鼻出血 2、慢性胃炎 3、腰椎骨质增生诊疗经过：给予氨甲环酸止血，心理安慰镇静，克林，奥美拉唑治疗胃炎，维持水电解质平衡，完善相关检查，给予鼻腔填塞，在院期间连续使用中频理疗腰椎，电针扎穴位以上辅助治疗，症状明显缓解。出院诊断：1、右侧鼻出血 2、慢性胃炎 3、腰椎骨质增生出院情况：T：37.1度今日查房，患者一般情况可，精神